胸腔鏡與常規開胸手術治療食管癌的效果分析

蔣 鋒,王 偉，王 強，姜敏炎

食管癌的發病率較高，手術根治是改善其預后，提高5年生存率最有效的方式[1]。開胸三切口術作為食管癌治療的經典術式優點較多：能完整切除病變食管并有效清除頸、胸等區域淋巴結，為降低該病復發率提供了重要支持[2]。開胸三切口作為術創傷大，尤其是對合并心肺系統疾病的食管癌患者而言，圍手術期風險巨大[3-4]。胸腔鏡是治療食管癌的相對微創術式，但該技術是否能達到傳統手術的治療效果仍有爭議[5-6]。本研究通過對比胸腔鏡與常規開胸三切口術治療食管癌的療效，重點分析了兩種術式下的食管癌患者術后恢復速度、并發癥及3年預后的差異等情況，以期為該病治療提供臨床參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2007年1月—2014年6月期間在常州市武進人民醫院行手術治療的食管癌127例，按手術方式分為常規開胸手術組58例和胸腔鏡手術組69例。參照《食管癌規范化診治指南》[7]中診斷標準。納入標準：①TNM分期為I-III期；②腫瘤最大直徑≦5 cm；③年齡51～78歲；④既往無胸部重大手術史；⑤簽署治療知情同意書。排除標準：①遠處轉移；②手術禁忌證；③觀察期間使用治療方案以外的藥物/偏方等；④凝血功能異常；⑤術前心臟、腎、肺等功能異常；⑥失訪。開胸手術組男39例，女19例；年齡(58.31±11.02)歲；體質指數(BMI)(22.15±3.65)kg/m2；發病部位：食管癌在胸上段14例，中段28例，下段16例；TNM分期：I期8例，II期37例，III期13例；病理類型：鱗癌57例，腺癌1例。胸腔鏡組男51例，女18例；年齡(57.39±12.14)歲；BMI(22.11±3.74)kg/m2，發病部位：食管癌在胸上段13例，中段35例，下段21例；I期5例，II期43例，III期21例；病理類型：鱗癌68例，腺癌1例。2組性別、年齡、發病部位等病情資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2治療方法

1.2.1開胸手術組：施行開放三切口手術，切口位置為左頸、右胸、腹部。患者經氣管插管行復合全麻后，取左側臥位實施手術，切口入路位置選擇第6肋間前外側，作一20 cm左右的切口，單肺通氣，離斷奇靜脈弓，以胸膜頂到食管膈肌裂孔胸段食管進行游離，對淋巴結進行清掃，安置引流裝置，雙肺通氣。平臥位，腹部上方正中位置做切口，游離胃部；頸部左側胸鎖乳突肌內緣做輔助切口，將食管近端到腫瘤上方≥5 cm的位置進行切除。術畢安置營養管、胃腸減壓管等，縫合。術后床頭抬高30°，監護各項生命體征，根據需要酌情給予吸氧。

1.2.2胸腔鏡組：麻醉方法同開胸手術組；輔助使用胸腔鏡，左側俯臥位，單肺通氣使右肺自然貼近前縱隔，作一小切口置入胸腔鏡，位置為腋中線第7肋間，同時于腋中線第3肋間、肩胛下角第5肋間各做一0.5 cm切口，肩胛線第9肋間做一1.5 cm小切口為操作孔。沿著食管方向、縱隔胸膜進行剖開，腫瘤無外侵的情況下，對食管進行游離，期間利用牽拉帶提起食管暴露左側喉返神經，對奇靜脈進行游離，然后結扎兩端，清掃淋巴結并于食管床及右側胸腔近膈面安置引流管，縫合后平臥，腹部上方正中位置做切口，游離胃部，左側胸鎖乳突肌前緣為切口將頸部肌層到食管床位置進行分離，將離斷的食管拉出并切斷，將其斷端和胃底進行吻合，頸部胃體與周邊筋膜進行固定。術畢后措施同上。

1.3觀察指標 ①手術及術后恢復情況，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清除數、術后1 d胸腔引流量、術后拔除引流管時間、術后住院時間。②術后入住重癥監護病房(ICU)和圍術期病死率。③術后并發癥。④隨訪3年，統計2組食癌復發率、遠處轉移率和生存率。

2 結果

2.12組術中情況及術后恢復速度比較 胸腔鏡組手術用時長于開胸手術組，術中出血量明顯少于開胸手術組(P<0.05)；2組術中淋巴結清除數量比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1 d胸腔鏡組引流量明顯少于開胸手術組(P<0.05)；術后拔除引流管時間及住院時間均明顯少于開胸手術組(P<0.05)。如表1。

表1 2組食管癌手術及術后恢復速度比較

2.22組術后入住ICU和圍術期病死率比較 2組術后均有少部分患者因血氧飽和度降低或嚴重并發癥需轉入ICU觀察，比較差異無統計學意義(χ2=0.393，P>0.05)；2組圍術期病死率比較差異無統計學意義(χ2=0.015，P>0.05)。見表2。

表2 2組食管癌術后入ICU和圍術期病死率比較[例(%)]

2.32組術后并發癥比較 術后胸腔鏡組呼吸系統并發癥發生率低于開胸手術組(P<0.05)。2組在循環、消化系統及外科手術并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。胸腔鏡組并發癥總發生率低于開胸手術組(P<0.05)。如表3。

表3 2組食管癌術后并發癥比較[例(%)]

2.42組預后比較 2組術后均隨訪3年，2組術后1、3年生存率，復發率及遠處轉移率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組食管癌預后比較[例(%)]

3 討論

目前食管癌的最有效治療方法仍是手術，開胸三切口食管癌根治術是臨床應用率最高的術式之一[8]，該術式既能徹底切除癌變組織又能完成淋巴結清掃，但其缺點也十分明顯[9-10]。隨著微創技術的發展，胸腔鏡在食管癌的治療上應用越來越多。仲崇浩等[11]通過胸腔鏡技術治療食管癌，發現該術式離斷胸壁肌肉及肋骨，通過打孔的方式避免了肋骨撐開操作，因此患者普遍疼痛小、恢復快。常規開胸三切口術式必要條件為雙腔氣管插管并單肺通氣，這對于患者肺功能要求較高，且術中可能造成一定單肺通氣肺損傷[12-13]。對于肺功能較差的患者而言，常規開胸三切口術式可能存在手術無法耐受的情況，這也是限制食管癌采用該術式治療的因素之一；而胸腔鏡技術對患者術前肺功能要求更低且術中肺功能損傷更小，可使合并有慢性呼吸系統疾病的食管癌患者接受胸腔鏡治療[14-15]。本研究結果顯示，胸腔鏡手術組術中出血量、術后1 d胸腔引流量及術后拔除引流管時間明顯少于或短于開胸手術組，體現了胸腔鏡的微創特點。

淋巴結清掃效果是決定食管癌中遠期預后的主要因素之一，常規開胸三切口手術的優點之一是淋巴結清掃較徹底[16-18]。王祥等[19]指出，胸腔鏡技術鏡頭的局部放大作用能為淋巴結清掃創造更優秀視野，因此胸腔鏡下淋巴結清除量優于常規開胸三切口手術。本研究結果顯示，兩種術式下2組淋巴結清除量比較差異無統計學意義，分析其原因，可能與手術腔鏡開洞位置有一定關系。

無論是開胸三切口術式或是胸腔鏡技術均無法避免手術并發癥的發生[20-21]。開胸三切口術式最常見的并發癥為呼吸系統并發癥，以肺炎為主，甚至出現呼吸衰竭等情況[22-23]。本研究結果顯示，2組術后并發癥發生率最高的為呼吸系統，但胸腔鏡組少于開胸手術組，在循環、消化系統及外科手術并發癥方面2組比較差異無統計學意義；與孫超等[24]研究結果一致，說明胸腔鏡技術對食管癌患者呼吸系統損傷較小。

本研究結果顯示，兩種術式下食管癌患者術后1、3年生存率，復發率及遠處轉移率比較差異無統計學意義，提示胸腔鏡技術可能無法實質上改善食管癌患者中位生存時間；與馬明全等[25]研究結果一致，可能與食管癌預后受多種因素影響有關。

綜上所述，食管癌患者行胸腔鏡手術治療，術中損傷小，術后恢復快，可降低該類患者呼吸系統并發癥發生率，值得臨床進一步研究和應用。