臨床實踐需要遵守的診療規范

張立明

【摘 要】臨床實踐我們首先遵守國家制定的有關法律法規、衛生行政部門規定的有關診療行為規章、制度和文件。其次我們需要遵守的是教科書，各級醫學會制定的臨床診治指南，權威著作、論文和專家共識等。由于醫學的復雜性，不確定性，在不斷地探索發展中，我們的臨床醫生在長期的實踐中總結出來的許多基本規律值得我們去按其要求進行診治。本文擬從醫學法律法規要求出發，結合臨床實踐的經驗，探討我們需要遵守的診療規范的基本原則。

【關鍵詞】診療規范；臨床實踐；法律

【中圖分類號】R192 【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-3089（2018）12-0266-02

【Abstract】In clinical practice， hospitals should pay attention to the following points. First of all， observe the relevant laws and regulations； Secondly， demand obedience the relevant rules and regulations for diagnosis and treatment by the department of hygiene and administration， including the institution and document； Thirdly， comply with the coursebook and handbook for clinical diagnosis and treatment by the medical associations， as well as the authoritative works， papers and expert consensus. As a result of the complexity and uncertainty of medicine， many basic rules that clinicians summarized in their long-term practice， which is deserves to be treated as required. In this paper， the author intends to discuss the basic principles of medical practice which should be observed the requirements of medical laws and regulations and combined the experience of clinical practice.

【Keyword】Diagnosis and treatment， Clinical practice， Law

從2010年10月1日《侵權責任法》實施以來，推定醫療機構有過錯的依據是第58條第1款規定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定”。因此，“診療規范”是我們醫療損害侵權責任訴訟中的重要規范[1]，然而，到目前為止，經多方查詢，仍然未發現我國有明確“診療規范”的規定，原衛生部修訂有的《臨床診療指南》，要求醫療衛生機構及其醫務人員要在執業過程中參照執行，也沒有進行明確要求遵照執行[2]。針對這種現狀，我們膚淺探討“診療規范”的基本原則，供同行參考，尤其是將進入臨床實習的醫學生。一、診療規范的法律法規的表達

什么是診療規范，在百度查詢沒有找到明確的定義，在國家衛生計生委網站查找也沒有找到定義。在【中國生物醫學文獻數據庫】和【維普中文科技期刊數據庫】輸入“診療規范定義”進行近二十年查找均沒有查到明確定義。在現行的法律、行政法規和規章中都找不到明確的規定，在醫療衛生行業內認識也不完全一致。經查閱《常用衛生法規匯編》（衛生部政策法規司/編，2011年版）有關法律法規，“診療規范”相擬名稱有許多；一是2009年全國人大頒布《侵權責任法》第58條第1款：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定。明確表述是“診療規范”。二是1998年全國人大頒布《執業醫師法》第22條：醫師在執業活動中履行下列義務；遵守法律、法規，遵守技術操作規范。則表達為“技術操作規范”； 三是2002年國務院頒布《醫療事故處理條例》第5條：醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。表達的是“診療護理規范、常規”。四是1994年國務院頒布《醫療機構管理條例》第25條：醫療機構執業，必須遵守有關法律、法規和醫療技術規范。則表達的是“技術操作規范”。五是2008年國務院頒布《護士條例》第16條：護士執業，應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定。表達的是“診療技術規范”。以上五種表達，意思相近，我們可以通常稱為診療規范的相像表達，即由國家法律法規、部門規章制度制定或者認可的與診療活動有關的技術標準、操作規程，符合客觀規則，用來指導醫療實踐行為的規范。對于診療規范的含義表述還是沒有達到準確去指導臨床實踐的需要[3]。2006年，國家衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部三家聯合委托中華醫學會，由其各醫學分會制定了相關的學科臨床診療指南。同時，上述三家又聯合下發通知要求：“各級各類醫療衛生機構和學術團體要組織醫務人員認真學習《臨床診療指南》，醫療衛生機構及其醫務人員要在執業過程中參照執行。”，各專科也紛紛出臺診療指南，是否就是我們需要遵守的醫療規范，我認為部分是，因為上述三家聯合下發通知要求參照執行，不是強制執行，但在許多司法實踐中參照各專科的診療指南的情況還是比較多的。從指南2006版發表至今，涉及臨床各主要學科，各專科也紛紛出版自己的診療指南，基本涉及各個專科，好像已經覆蓋各個醫學領域，是否我們已經有可以依靠的診療規范了？我看不全是，由于現代臨床診療技術突飛猛進發展，主要針對某類疾病的診療技術規范的制定已經遠遠不能趕上相關技術發展更新，比如各專科介入治療技術、微創技術等，都在不斷的技術更新中，每二至三年進行的診治規范的更新編輯跟不上技術的革新。如此，醫療機構及其從業人員應當嚴格遵守“診療規范”，但“診療規范”不如法律條文那樣清晰可以執行，在臨床實踐中我們需要遵從的診治規范還是停留在在上級醫生的言傳身教[4]、相關專業權威醫學著作內容、各專科的診治規范、相關專業醫學雜志內容或者專家共識等，孰輕孰重？我們還得分辨！二、診療規范需要遵從的基本原則

診治規范看作是臨床醫師在長期臨床實踐中總結出來的看病的基本流程，用來規范醫療行為，一般按照常規執行的規范[5]。臨床醫師遵從的是公開出版的醫學教科書、各個專科臨床診療指南、醫學專著、醫學雜志文章以及專家共識等。上級醫師言傳身教，各級醫生不斷學習。各級醫師如果在沒有老師的指導下，尤其是醫學生及年輕醫師應該從哪方面入手去遵照臨床實踐，下面從幾個方面進行理解分析，供同仁參考。

1.教科書。

按照課程標準的要求編寫的教學用書。

又稱課本、教材。教科書是一個課程的核心教學材料。教材是教師教和學生學的主要憑借，是教師進行教學，搞好教書育人工作的具體依據，是學生獲得系統知識、發展智力、提高思想品德覺悟的重要工具。根據認識過程的普遍規律和教學過程中學生的認識特點，學生系統掌握知識，一般是從對教材的感知開始，感知越豐富，觀念越清晰，形成概念和理解知識就越容易，同時教材使學生在學習過程中獲得的知識更加系統化、規范化，有助于對教材講解的理解和掌握，并便于學生自習、復習和進行作業。本科臨床醫學的教材一共有52本，目前應用的是第八版，按照5年一輪的原則，第8版教材在2013年出版，第9版教材就應該在2018年出。這個5年和國家的5年計劃有關。醫學教科書的更新是五年一次，實際上就是五年進行一次醫學總結，不斷地完善醫學知識的更新，在應用教科書的五年中各專科的基本診療規范包含在其中。醫學教科書內容經過臨床醫師的長期實踐的經驗總結，是醫學的公知和科學。教科書作為教育重要工具，經過嚴格審查，整體是富有科學性的。因此，我們認為醫學教科書是我們臨床醫師必須遵守的醫學底線，基本規范，不能逾越的紅線。在臨床實踐中如有疑問我們的臨床醫師不妨去教科書中找答案，我們就會少犯許多原則性的錯誤。特別提醒有部分年長的醫師在長期的工作中已經忘記了教科書的更新，一直運用很多年以前學習教科書的醫學知識，隨著科技的發展，醫學知識更新的很快，已經改變了的醫學知識再次運用在當下的臨床實踐顯然是不合適的。

2.臨床診療指南。

2006年，國家衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部三家聯合委托中華醫學會，由其各醫學分會制定了相關的學科《臨床診療指南》。在過去的若干年中，我國醫療技術沒有全國統一的規范標準，主要是靠上級醫生的言傳身教、相關專業權威醫學著作內容、相關專業醫學雜志內容等。《臨床診療指南》發行至今，基本涉及臨床各主要學科，由醫學相關專業的國內著名專家集體智慧編寫的，教科書是基本規范，而臨床診療指南是我們臨床實踐的具體指導基本原則。但衛生部卻未下文要求各級各地醫療機構遵照執行[6]。 在已經過去的幾年中，司法實踐判斷醫療行為是否存在過錯、過失，大部分律師和醫師以臨床診療指南作為醫療事故訴訟依據[7]。雖然現代臨床診療技術突飛猛進，有可能針對某類疾病的診療技術規范已經遠遠不能規范相關技術的具體臨床應用，但大部分在上述《臨床診療指南》之內，包含大量的專家意見、專家共識、指導原則等，目前這些分門別類的診療技術規范在臨床醫療實踐中發揮著重要的規范性作用，對大部分的臨床醫師來說，應該是需要遵守的基本原則[8]。 對于那些頂尖的醫療技術，如達芬奇機器人等，各專科臨床診療指南還沒有完全更新，則另當別論。

3.醫學專著，對某一學科或某一專門課題進行全面系統論述的醫學著作。一般而言，超過4～5萬字的，可以稱為專著，而學術專著字數可能還要更多些，學術專著包括醫學專著。學術專著一般是對特定問題進行詳細、系統考察或研究的結果。學術專著通常是作者闡述其“一家之言”，提出自己的觀點和認識，而較少單純陳述眾家之說；學術專著包括醫學學術專著的篇幅一般比較長，因此能圍繞較大的復雜性問題作深入細致地探討和全面論述，具有內容廣博、論述系統、觀點成熟等特點，一般是重要科學研究成果的體現，具有較高的學術參考價值。學術專著出版前，作者的研究成果往往先以論文的形式出現，在此基礎上深入探討，并展開闡述，從而形成專著。專著通常都附有參考文獻和引文注釋，包含豐富的書目信息。具體到醫學專著就是醫療衛生事發展進程中取得醫學成就，記錄新的理論和診療方法，便于新技術新方法更廣泛的推廣應用，由相關專業知名專家學者共同編著的優秀參考用書。編撰醫學專著比發表單篇論文更具學術價值[9]，能夠獲得臨床醫生更多的認可，因此，醫學學術專著給相關的專業臨床醫生的臨床實踐提供指導作用，即指示教導；指點引導。

4.醫學雜志。

雜志具有固定刊名，以期、卷、號或年、月為序，定期或不定期連續出版的印刷讀物。它根據一定類同原則的編輯方針，將眾多作者的作品匯集成冊出版，定期出版的，又稱期刊，以醫學類為主的通常稱為醫學雜志。醫學雜志以醫學和與醫學相關學科為內容的情報載體，按卷與期和（或）年與期的順序編號，編輯出版的連續出版物。它主要匯集著醫學工作者的醫藥經驗和工作成果，反映了醫藥學的進展及水平，是醫藥學研究的重要的情報來源。臨床醫務工作者可借以掌握本門學科的現狀和動態，利用他人的研究成果開展新的臨床探索實踐。它在傳播和交流學術思想，溝通情報信息方面，起著紐帶和橋梁作用。醫學雜志不如醫學教科書，也不如臨床診療指南和醫學專著對臨床實踐的指導作用，它大部分代表的是一家的研究成果，還沒有得到廣泛的臨床實踐證明，具有一定程度的探索性。醫學雜志文章的觀點是否可以用在臨床實踐中來，目前存在爭論，大部分的文章的觀點經過雜志的有關專業編輯專家審核，存在一定的合理性，代表著本專業較先進的臨床技術。本文建議在大原則不違背專業教科書的原則下可以采用醫學雜志的觀點應用與臨床。

5.專家共識。

一般用于醫療領域，指專家經驗主要來源于多學科專家代表組成的團隊針對具體臨床問題的診療方案進行共識的結果，其宗旨是為廣大臨床醫務工作者和患者提供某一特定臨床問題的指導性建議（推薦意見），從而減少不恰當的臨床決策行為，降低醫療成本，改善醫療服務質量和安全性，更好地為病患服務[10]。專家共識如果是公開出版，與各類指南、臨床路徑等屬于技術規范或技術操作規范參考，在臨床工作中，專家共識是否具有法律效應，我個人認為只有不違犯同時代教科書、臨床診療指南和醫學專著的原則，也具有法律效力，可以作為法律參考證據。因為所謂的專家共識，它能證明某個問題已經有相對權威的集中的答案，可以作為比較的重要的參考。這種共識是一種專業的共識，相對內行，相對值得信賴。但也要注意它的局限性，因為專家只是代表個別人群，不是全部人群的思想。臨床醫生應該具體問題具體分析，并且用自己理性的思維去分析任何一個專家共識的問題。

從以上分析來看，診療規范還是有我們需要遵守的原則，即首先遵守國家制定的有關法律法規、衛生行政部門規定的有關診療行為規章、制度和文件[11]。其次我們需要遵守的是教科書，各級醫學會制定的臨床診治指南，權威著作、論文和專家共識等。由于醫學的復雜性，不確定性，在不斷地探索發展中，我們的臨床醫生在長期的實踐中總結出來的許多基本規律值得我們去按其要求進行診治。

參考文獻

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