中間入路近端殘胃癌切除術后CEA表達及遠期生存期觀察

孫一峰 姜亞奇 徐衛(wèi)星 楊月明

殘胃癌作為臨床常見病，流行病學調查發(fā)現行胃大部切除術后患者為多發(fā)群體，其臨床癥狀與一般胃癌相似，表現為上腹部無規(guī)律疼痛、貧血、食欲減退、飽脹不適、上消化道出血等癥狀，目前其發(fā)生機制尚未完全清晰，可能與術后堿性十二指腸液反流、胃內環(huán)境改變相關。現階段，擴大根治性切除術或根治性切除術是治療殘胃癌的常規(guī)方法，雖可獲取一定療效，但有報道稱若腹腔粘連、癌性粘連嚴重并浸潤周圍組織器官，傳統(tǒng)入路手術操作十分困難，與中間入路原則違背，不符合無瘤、無菌技術原則，一定程度上會引起術中殘胃癌細胞自血液或淋巴回流遠處播散，導致術后出現遠處轉移［1］。另有報道稱中間入路近端殘胃癌切除術能有效規(guī)避傳統(tǒng)路徑的不足，符合無菌、無瘤技術原則，操作簡便，但關于其術后癌胚抗原（CEA）的表達及遠期生存期的相關報道較少［2］。基于此，本文主要深入探究中間入路近端殘胃癌切除術后CEA的表達及遠期生存期，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2013年1月至2016年1月于本院收治的84例近端殘胃癌患者為觀察對象，按照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組各42例。觀察組中男31例，女11例，平均年齡（45.31±3.09）歲；對照組中男29例，女13例，平均年齡（45.97±2.67）歲。對照組采用傳統(tǒng)路徑行近端殘胃癌切除術，觀察組實施中間入路近端殘胃癌切除術。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合《食管癌和胃癌治療指南》［3］中相關診斷標準，均經腫瘤標志物及肝功能、胃鏡、鋇餐等檢查確診為殘胃癌。（2）遠端胃次全切除病因為良性病變，在術后＞5年。（3）年齡≥25歲。（4）對本研究知情且簽署同意書。排除標準：（1）合并嚴重心、腦、肺、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神疾患。（2）無法耐受殘胃癌切除術。（3）遠端殘胃癌。（4）妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 手術方法 （1）觀察組：實施中間入路近端殘胃癌切除術：由同一組外科醫(yī)生完成所有手術，所有患者均行氣管插管全身麻醉，取平臥位，手術野常規(guī)消毒鋪巾。緊貼左肝葉臟面，將殘余肝胃韌帶切斷，充分顯露小網膜囊，行胃左動、靜脈根部、伴行淋巴管縫扎處理。行殘胃癌根治術，保留胰體尾、脾臟，于胰體上緣將脾動脈阻斷，并靠近脾門胰腺上緣將脾靜脈阻斷，對殘胃空腸吻合口空腸襻系膜動、靜脈、伴行淋巴管進行縫扎，觀察殘胃供血、回流。聯合左肝葉、橫結腸或左肝外側葉切除，將橫結腸動、靜脈、伴行淋巴管斷離，控制左肝門，對左肝靜脈進行縫扎。待食管腹腔段腹膜切開后游離食管腹腔段，距離食管腹腔段腫瘤上緣≥3cm處，將食管及兩側迷走神經離斷。待進入腹膜后間隙，向前拉食管遠斷端、殘胃，于腹主動脈平面對近端殘胃癌腹膜后淋巴結、脂肪組織進行清掃，包括第1～13組淋巴結。接受BillrothⅠ式消化道重建者，需清除第17組淋巴結，并將胃十二指腸吻合切除；接受BillrothⅡ式消化道重建者，先將距吻合口約＞10cm的空腸及其相應系膜淋巴結切除。若腫瘤處于浸潤食管下端或殘胃賁門，清掃范圍同賁門癌根治術一致，切除近端殘胃及相關脂肪淋巴組織，并將受累臟器整塊切除，行空腸Roux-en-Y吻合術，予以消化道重建。（2）對照組：采用傳統(tǒng)路徑行近端殘胃癌切除術：術前準備同觀察組一致，自下而上游離影響手術操作術野粘連，將近端殘胃空腸吻合口輸入、殘胃、輸出襻、受累臟器、腹膜后淋巴結脂肪組織切除，清掃范圍、內容同觀察組一致。

1.3 觀察指標 （1）門靜脈血CEA-mRNA陽性表達：分別于患者進腹、淋巴結清掃結束、殘胃切除時采集門靜脈血2ml，提取細胞總RNA，經反轉錄合成cDNA。應用反轉錄聚合酶鏈反應法（RT-PCR）行血CEA-mRNA表達測定，對比兩組患者進腹時、淋巴結清掃結束時、全胃切除術時門靜脈血CEA-mRNA陽性率。（2）臨床指標觀察：比較兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量、胃腸恢復時間、開始進食時間、下床活動時間，并對比根治性切除率及術后感染率。（3）隨訪分析：術后通過電話或門診復查等方式對患者持續(xù)隨訪，所有患者均隨訪3年，觀察術后1～3年腫瘤遠處轉移率及遠期生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數資料以百分率（%）表示，組間對比行χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間對比行t值檢驗，生存時間的對比采用kaplan-Meier法檢驗，p＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組門靜脈血CEA -mRNA陽性率比較 見表1。

表1 兩組門靜脈血CEA- mRNA陽性率比較［n（%）］

2.2 兩組臨床指標比較 見表2。

表2 兩組臨床指標比較（x±s）

2.3 兩組術后1～3年腫瘤遠處轉移率比較 觀察組患者進腹、清掃淋巴結結束、殘胃切除時門靜脈血中CEA-mRNA陽性患者9例，術后1～3年腫瘤遠處轉移率為88.89%（8/9），而對照組門靜脈血中CEA-mRNA陽性患者20例，術后1～3年腫瘤遠處轉移率為100.00%，兩組門靜脈血中CEA-mRNA陽性患者術后1～3年腫瘤遠處轉移率比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.129）。觀察組門靜脈血CEA-mRNA陰性患者33例，術后1～3年僅31例獲得隨訪，腫瘤遠處轉移率達25.81%（8/31），而對照組門靜脈血CEA-mRNA陰性患者22例，術后1～3年均獲得有效隨訪，腫瘤遠處轉移率達54.55%（12/22），兩組門靜脈血中CEA-mRNA陰性患者術后1～3年腫瘤遠處轉移率比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.033）。

2.4 兩組術后1～3年遠期生存率比較 隨訪期間，觀察組失訪2例，死亡12例，生存率為71.43%；對照組無失訪病例，死亡21例，生存率達50%，兩組術后3年生存率比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.014）。

3 討論

有報道稱采用傳統(tǒng)路徑行近端殘胃癌切除術存在諸多不足，如直接面對粘連嚴重術野，尤其是BillrothⅡ式重建，殘胃及殘胃空腸吻合后可能會與橫結腸、小腸、脾門、胰腺發(fā)生致密粘連，手術操作困難，手術時間較長，術中出血量多，并于癌性粘連分離過程中容易出現胃癌細胞脫落種植及遠處播散；自下至上行淋巴結清掃，予以殘胃空腸口輸入、輸出襻切斷，部分患者需接受橫結腸切除，會引起術野遠處污染，外科手術感染幾率較高；未先于中間部位將近端殘胃動、靜脈，淋巴管，向縱隔回流奇靜脈，半奇靜脈及伴行淋巴管預先阻斷，未聯合切除臟器時先行其動、靜脈及伴行淋巴管阻斷，會形成殘胃擠壓，引起微癌栓脫落，并伴隨血液、淋巴回流發(fā)生遠處轉移［4］。而中間入路近端殘胃癌切除術采用中間入路原則，結合無菌、無瘤技術原則，有報道稱其根治性切除率高，患者遠期生存率達70%左右，在臨床上得到了廣泛推廣［5］。

本研究發(fā)現，觀察組手術時間、胃腸恢復時間、開始進食時間、下床活動時間均短于對照組，且術中出血量及術后感染率顯著低于對照組，根治性切除率高于對照組，證實中間入路行近端殘胃癌切除術近期療效確切，根治性切除率高，術后感染率低。中間入路近端殘胃癌切除術能將復雜近端殘胃癌根治術或擴大根治術操作簡便化，能有效降低術中出血量，減少手術時間、胃腸恢復時間、開始進食時間、下床活動時間。究其根源，中間入路近端殘胃癌切除術進腹后將相關血液、淋巴回流阻斷后離斷食管腹腔段，防止其侵入膈下腹膜后間隙，并于此平面上對相關脂肪淋巴組織進行清掃，切除殘胃及相關受累臟器。在手術全程中能有效避免癌性粘連，有助于預防癌細胞脫落種植及殘留。同時，遵循中間入路原則，于膈下腹膜后間隙腹主動脈平面實現了寬闊手術空間的構建，能有效清掃腫大及融合腹腔動脈系第7～11組淋巴結，確保脾臟切除（保留胰體尾）或聯合脾臟、胰體尾切除更加容易化。若BillrothⅡ式吻合后，一旦出現近端殘胃、胰體尾部、空腸吻合口、脾臟橫結腸及其系膜嚴重粘連狀況，可將脾膈韌帶、脾腎韌帶切斷，自腹膜后將脾臟胰體尾向前下托出切后處，術野開闊，操作簡便。而采用傳統(tǒng)入路行腫大融合成塊第7組淋巴結切除及聯合胰體尾、脾臟切除時較為困難，故其根治性切除率明顯低于中間入路。

此外，本資料結果顯示，觀察組進腹時、全胃切除術時門靜脈血CEA-mRNA陽性率較對照組無明顯變化，但淋巴結清掃結束時門靜脈血CEA-mRNA陽性率明顯低于對照組；而觀察組進腹、清掃淋巴結結束、殘胃切除時門靜脈血中CEA-mRNA陽性患者術后1～3年腫瘤遠處轉移率較對照組無明顯變化，門靜脈血中CEA-mRNA陰性患者術后1～3年腫瘤遠處轉移率明顯低于對照組，證實中間入路近端殘胃癌切除術后腫瘤遠處轉移率較低，這是由于中間入路近端殘胃癌切除術能預先將血液、淋巴回流阻斷，有助于改善殘胃癌細胞自血液、淋巴回流而遠處播散，最大限度降低術后遠處轉移率。遵循中間入路原則，行近端殘胃癌切除術，主要是指清掃胃腸道惡性腫瘤前于相應系膜根部將淋巴、血液回流、動脈供血依次預先阻斷，能有效規(guī)避或減少惡性腫瘤細胞隨血液、淋巴回流而發(fā)生遠處播散［6］。在本資料中，采用中間入路行近端殘胃癌根治術，促使小網膜囊充分顯露，對距離脾動脈根部5cm部位脾動脈干、食管腹腔段兩側奇靜脈及胃左靜脈匯入門靜脈處、胃左動脈根部、伴行淋巴管行預先縫扎處理，能有效阻斷殘胃血供回流，并阻斷淋巴自中央回流［7］。另外，本研究發(fā)現觀察組術后3年生存率明顯高于對照組，證實中間入路近端殘胃癌切除術遠期療效顯著。有報道稱門靜脈血中CEA-mRNA陽性率越高，術后3年腫瘤遠處轉移率隨之也增高［8］，這與本文研究結論吻合。

本文雖證實中間入路行近端殘胃癌切除術近遠期療效確切，但本文仍存在一些不足之處，如選取樣本量較小，可能存在抽樣誤差；術后隨訪時間較短，僅為3年，遠期生存分析的結果還需進一步驗證；未涉及影響患者術后3年累積生存率的單因素分析，故今后需充分挖掘多方面的證據，進一步驗證本次干預結果的可靠性。