針刺結(jié)合葦管器灸治療痰火壅結(jié)型耳鳴療效觀察

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，山東 濟(jì)南 250002

許多疾病的不同病變?nèi)鐒用}硬化、心腦血管疾病、頸椎病、長期精神壓抑等傷害到聽覺系統(tǒng)均可導(dǎo)致耳鳴，白治麗等[1]指出耳鳴是由多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，涉及到耳蝸機(jī)制、蝸后機(jī)制、中樞化機(jī)制等，但未有定論。可見現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因病機(jī)目前尚未有明確、詳盡的認(rèn)識。臨床表現(xiàn)為在無外界聲源的刺激下，患者自我感覺的耳內(nèi)或顱內(nèi)鳴響。臨床上耳部疾患可直接導(dǎo)致耳鳴，許多疾病的伴發(fā)癥狀或者一些嚴(yán)重疾病的首發(fā)癥狀亦可見耳鳴。耳鳴聲表現(xiàn)多樣，像電流聲、電鈴聲、蟬鳴聲、嗡嗡聲等。可為雙側(cè)或單側(cè)甚至顱鳴。該疾病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，如睡眠質(zhì)量下降，情緒波動大，易怒易激動。因耳鳴無法快速準(zhǔn)確分辨聲源導(dǎo)致交通安全事故，更有甚者因耳鳴痛苦選擇自殺等[2]。在中醫(yī)古籍中對其病因病機(jī)有周詳?shù)恼撌觯m歷朝歷代醫(yī)家各抒己見，但可總體概括為虛證、實(shí)證，虛證為宗脈空虛，耳竅失養(yǎng)，實(shí)證為外感六淫邪氣侵犯耳竅，氣機(jī)被擾。痰火壅結(jié)型耳鳴是臨床常見類型，患者臨床表現(xiàn)為耳鳴聲音如潮汐隆隆作響，伴頭重如裹，胸悶痞滿，納差，便秘或腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽，舌質(zhì)紅、苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。針灸治療耳鳴經(jīng)歷了上千年的臨床實(shí)踐，更加有效安全。耳灸器是由濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院針灸科馬兆勤教授發(fā)明的實(shí)用新型專利，亦是導(dǎo)師萬紅棉副主任醫(yī)師臨床常用的特色灸法。葦管器灸結(jié)合針刺充分發(fā)揮了針、灸的雙重作用，本研究以痰火壅結(jié)型耳鳴患者為臨床研究對象，以葦管器灸配合針刺為治療方法，來驗(yàn)證臨床療效，以期為臨床治療提供更有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選取自2016年9月至2017年9月濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院針灸科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的耳鳴就診患者60例。按照隨機(jī)對照原則分成實(shí)驗(yàn)組和對照組各30例。其中實(shí)驗(yàn)組男18例，女12例，年齡22～48歲；平均年齡(35.2±8.52)歲；平均病程(7.65±2.49)月。對照組男15例，女15例；年齡21～49歲，平均年齡(35.67±8.78)歲；平均病程(7.62±2.53)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組年齡、性別、病程等一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 耳鳴的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照德國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會制定的《耳鳴診療綱要》[3]及《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[4]中關(guān)于耳鳴的診斷要求為參照。①臨床主癥：表現(xiàn)為蟬鳴、口哨聲、隆隆聲以及呼呼風(fēng)聲等主觀性耳鳴。患側(cè)可為單耳或雙耳，耳鳴聲音可為持續(xù)性或間歇性。部分患者伴隨聽力減退或頭暈。②體征：耳部專科檢查正常，并排除心、腦、肝、腎等重要臟器的重大疾患。③輔助檢查：常規(guī)聽力學(xué)檢查，排除明顯聽力下降患者。通過CT、MRI等診斷并排除可疑的內(nèi)耳或腦內(nèi)占位性病變。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[5]為參照，患者符合痰火壅結(jié)型耳鳴：①耳鳴聲音如潮汐隆隆作響；②伴頭重如裹，胸悶痞滿，納差，便秘或腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽。③舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。以上①③為必備癥狀，②中的癥狀具備兩個及以上，即可辨為該證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①3個月<病程<1年，年齡在18～49歲。②滿足中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。③自愿接受并配合治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。②妊娠和哺乳期婦女。③有心、腦、腎、肝等嚴(yán)重的全身臟器原發(fā)性疾病者。④因精神疾患，患者神志不清，生活不能自理。⑤耳鳴伴重度抑郁癥、焦慮癥者。⑥聽力明顯下降，嚴(yán)重頭暈者。⑦外傷、腫瘤、感染等導(dǎo)致的耳鳴者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 僅針刺治療，具體針刺操作步驟如下：①取穴：患側(cè)耳門、聽宮、聽會(可選取2個穴位針刺)，雙側(cè)翳風(fēng)、豐隆、大椎。②針具：選取華佗牌規(guī)格為0.25 mm×40 mm的一次性無菌針灸針。③具體操作：患者取俯伏坐位，穴位按常規(guī)取穴，常規(guī)消毒后針刺，單手持針快速進(jìn)針。針刺聽會、耳門、聽宮時，須囑患者微微張口放松，直刺或者稍向后斜刺0.5～1寸，翳風(fēng)穴進(jìn)針不宜過深，直刺0.8～1寸，或向內(nèi)下斜刺0.5～1寸。大椎、豐隆常規(guī)針刺，破皮后緩慢刺至相應(yīng)深度，要求患者有得氣感，取瀉法，留針30 min。針刺方向及深度等參照《刺法灸法學(xué)》[6]和《針灸治療學(xué)》[7]。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)組 先予以針刺再施葦管器灸。針刺的具體操作同對照組。葦管器灸法：①葦管器的制作；截取長約6 cm，管口直徑0.5～0.7 cm的葦管若干。將管口一端切成斜面，另一端打磨平滑，以便插入耳內(nèi)施灸。準(zhǔn)備金屬片，規(guī)格為：長5～6 cm，寬3.5～4 cm，其一端兩邊向上彎曲，以可插入葦管斜面端為度，深約1.5 cm，另一端剪成半圓形可以放置艾絨。②葦管器灸操作方法：患者體位為坐位，在患者患側(cè)外耳道內(nèi)插入葦管器圓端并固定，深度在2～5 mm左右。在葦管器斜面端金屬片上，放置艾絨，艾絨規(guī)格：重約0.5 g，捏成花生米大，捏緊實(shí)。點(diǎn)燃施灸，以患者耳部有溫?zé)岣杏X為宜。使艾絨自然燃盡為1壯，共放置5壯，時間在30 min左右。在施灸側(cè)患者肩膀上放置紙板，防止治療過程中艾灰落到身上灼傷衣物或皮膚。葦管器灸，見圖1。

1.5.3 療程與頻次 兩組在治療時間上都采用每日治療一次，6次治療后休息一天，每兩周為一個療程，共治療兩個療程。于第二療程治療結(jié)束后評估療效，治療30 d后隨訪。

1.6 觀察指標(biāo) 治療前后患者耳鳴的嚴(yán)重程度及相關(guān)伴隨癥狀。

1.7 療效判定

1.7.1 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評分及分級標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會耳鼻喉口腔專業(yè)委員會及中華中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻咽喉科分會推薦的《耳鳴嚴(yán)重程度評估與療效評定參考標(biāo)準(zhǔn)》制定耳鳴的評分及分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，見表1。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《耳鳴嚴(yán)重程度評估與療效評定參考標(biāo)準(zhǔn)》(2007年，青島)制定的耳鳴療效評定標(biāo)準(zhǔn)[9]，制定如下療效評定方法，將治療后等級跟治療前等級比較，痊愈：耳鳴完全消失且伴隨癥狀(頭暈、嘔吐、失眠等)也完全消失。顯效：耳鳴程度降低2個級別以上(包括2個級別)，即耳鳴明顯減弱1/2以上，伴隨癥狀也明顯減弱1/2以上。有效：耳鳴程度降低1個級別，即耳鳴減弱1/3，伴隨癥狀減弱1/3以上。無效：耳鳴程度無改變，伴隨癥狀也無改變甚至加重。

表1 耳鳴嚴(yán)重程度評估指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

注：以患者最近7天的臨床表現(xiàn)為評價(jià)范圍，出現(xiàn)的時間≤1/5定義為“有時”，≥2/3定義為“總是”，二者之間定義為“經(jīng)常”。據(jù)上述各項(xiàng)指標(biāo)的總評分判定并分級(分值越高，耳鳴程度越嚴(yán)重),Ⅰ級：1～6分，Ⅱ級：7～10分，Ⅲ級：11～14分，Ⅳ級：15～18分，Ⅴ級：19～21分。

1.7.2 評價(jià)方法 計(jì)分方法：在耳鳴嚴(yán)重程度評估指標(biāo)中，醫(yī)生評分項(xiàng)：第1～5項(xiàng)(需由醫(yī)生詢問患者后得出)；患者自主評分項(xiàng)：第6項(xiàng)指標(biāo)(需醫(yī)生向患者解釋后得出)。療效評估方法：在治療前與治療后分別對患者的耳鳴嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，根據(jù)總分值對耳鳴嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(Ⅰ～Ⅴ級)，再根據(jù)治療前后耳鳴程度的級別改變判斷為痊愈、顯效、有效、無效。總有效率為痊愈率、顯效率及有效率之和。

2 結(jié)果

兩個療程結(jié)束后兩組療效比較，實(shí)驗(yàn)組總有效率為96.67%，對照組總有效率為83.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明葦管器灸結(jié)合針刺與普通針刺對耳鳴都具有治療意義，葦管器灸結(jié)合針刺療效更佳。具體見表2。

表2 兩組臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

耳鳴病因病機(jī)復(fù)雜，目前為止西醫(yī)對其發(fā)病機(jī)制仍未有明確的認(rèn)識，尚未有統(tǒng)一的治療方法[10]。尤其是在藥物治療上尚缺乏專用于治療耳鳴的藥物，而且藥物的副作用也是不可忽視的。刁明芳等[11]指出至今還沒有一種經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)，如FDA或EMA認(rèn)可并獲準(zhǔn)的耳鳴治療藥物，也沒有統(tǒng)一的治療模式，迄今為止耳鳴病理的神經(jīng)物質(zhì)還不清楚。2014年10月，美國《耳鳴臨床應(yīng)用指南》指出不建議藥物治療作為耳鳴的常規(guī)治療，雖然多種藥物的臨床研究仍能發(fā)現(xiàn)藥物治療對相當(dāng)一部分患者有效，但因證據(jù)力度不足，且為避免副作用對老年人等特殊群體造成的傷害，因此不建議常規(guī)使用[12]。

中醫(yī)學(xué)對于耳鳴的診療經(jīng)驗(yàn)豐富，對其病因病機(jī)認(rèn)識更深刻，治療上方法多樣，療效顯著，患者后期復(fù)發(fā)率低。尤其是針灸治療耳鳴歷史悠久，安全顯效。一項(xiàng)Meta分析[13]納入了國內(nèi)外15個隨機(jī)對照試驗(yàn)共1082例患者，研究結(jié)果顯示針刺法顯著優(yōu)于其他療法。在針刺取穴上，手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行“其支者，從耳后入耳中，出走耳前”貫通耳部，耳門穴為三焦經(jīng)氣血出入耳的門戶，針刺該穴可治“耳鳴如蟬聲”，“聽會者即耳能聽聞聲音也”可清降膽經(jīng)痰濁，令耳竅清靈可聞聲音。手太陽小腸經(jīng)“其支者，……卻入耳中”，小腸經(jīng)氣血由聽宮穴回歸小腸經(jīng)體內(nèi)經(jīng)脈，針刺聽宮可以治療“耳中嘈嘈憹憹蟬鳴”。“腧穴所在，主治所及”，針刺取耳三針(耳門、聽宮、聽會)，直達(dá)病所。翳風(fēng)穴為手足少陽經(jīng)之會，可祛風(fēng)熱邪氣，《針灸大成》云：“主耳鳴、耳聾。”大椎穴，手足三陽經(jīng)與督脈交會于此，統(tǒng)全身陽氣而主表，此穴針刺取瀉法可疏風(fēng)解表清熱，痰火壅結(jié)成火熱邪氣，瀉大椎而邪熱清。“病在上者取之下”，豐隆為足陽明經(jīng)絡(luò)穴，為祛痰要穴，可清熱通腑，給上擾之痰火以出路。諸穴合用共奏化痰清熱通耳竅之功。“耳為宗脈之所聚”，使得五臟六腑與耳產(chǎn)生直接或間接地聯(lián)系。葦管器灸是特色灸法，直接作用于耳，利用艾灸的“熱流灌耳”[14]作用，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀的效果，直達(dá)病所。現(xiàn)代研究認(rèn)為艾灸能改善耳蝸代謝和氧供，修復(fù)受損神經(jīng)元，有助于改善內(nèi)耳的微循環(huán)及微環(huán)境[15]。灸法的溫?zé)嵝?yīng)可以直接針對皮膚的多種感受器產(chǎn)生作用，進(jìn)而影響對艾灸溫度敏感的神經(jīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等，以調(diào)整機(jī)體的內(nèi)環(huán)境[16]。而且葦管器灸操作簡便，在治療過程中患者無痛苦，依從性高。葦管器灸結(jié)合針刺治療耳鳴充分利用了針刺與灸法的優(yōu)勢，兩者結(jié)合療效更佳，值得臨床推廣。

總之，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對耳鳴的病因病機(jī)認(rèn)識不清，療效判定目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故本研究以耳鳴患者的主觀癥狀積分為判定標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀評價(jià)指標(biāo)。本研究的樣本量偏小，證型單一，臨床觀察時間較短，在以后的臨床研究中應(yīng)盡量合理地?cái)U(kuò)大樣本量，增加觀察證型。治療后定期隨訪，觀察遠(yuǎn)期療效，使研究更好地為今后的臨床治療提供可靠的依據(jù)，進(jìn)一步推動針灸治療耳鳴的應(yīng)用。