小兒推拿聯合胃苓湯加味治療寒濕型小兒輪狀病毒腸炎臨床觀察

楊東新 ，曾可 ，王波 ，蘇海浩 ，林健瑤 ，戴慧敏 ，張恒山 ，劉鴻 ，于文俊

1.廣東省婦幼保健院兒科，廣東廣州 511400；2中國中醫藥科技開發交流中心，北京 100027

輪狀病毒腸炎（Rotavirus Enteritis，RE）是小兒常見腸道傳染性疾病之一，主要發生在5歲以下小兒，尤以6個月～2歲嬰幼兒多見，多發于秋、冬寒冷季節的10月～次年1月。中國RE占小兒腹瀉病的40%，居小兒腹瀉病原第1位[1]。全世界≤5歲兒童每年約1.11億例患RE，其中約35萬～59萬例患兒死亡，82%死亡RE兒童在發展中國家[2]，嚴重危害嬰幼兒健康。目前現代醫學對RE尚無特效治療，僅為對癥支持治療，該研究2017年8—12月采用小兒推拿聯合胃苓湯加味治療寒濕型RE患兒120例取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在廣東省婦幼保健院番禺院區兒科門診、急診確診的寒濕型RE患兒，采用隨機、單盲、陽性對照、平行設計，按隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組 60例中男 36例、女 24例，年齡 0.5～5歲，平均（2.4±1.6）歲，病程 1～3（1.9±1.4）d；對照組 60 例中男38 例、女 22 例，年齡 0.52～5 歲，平均（2.3±1.5）歲；病程 1～3 d，平均（1.9±1.4）d。 兩組患兒在性別、年齡、病程、病情等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 標準如下[3]：①起病急，伴發熱、嘔吐；②大便性狀改變，呈黃色水樣或蛋花樣，少量黏液，無腥臭味；③大便常規可見脂肪滴，少量白細胞（0～3個/高倍視野），無吞噬細胞；④大便輪狀病毒抗原ELISA檢查呈陽性。

1.2.2 中醫診斷標準 依據參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》中小兒泄瀉寒濕型的診斷標準[4]：秋冬季發病，大便次數增多，3次/d以上，大便清稀或如水樣，伴發熱，腸鳴。舌質淡、舌苔薄白或膩，指紋淡紅在風關以內。

1.2.3 納入標準①年齡6個月～5歲；②符合輪狀病毒腸炎診斷標準；③中醫辨證屬寒濕證；④病程3 d、病情為輕中型者；⑤監護人同意參加該研究并且簽署知情同意書者。

1.2.4 排除標準 ①家長拒絕簽署知情同意書的患兒；②不符合中西醫診斷標準；③有合并癥、并發癥者，如重度營養不良、肺炎、肝炎等以及其它全身性疾病者；④確診為細菌性腸炎、痢疾等感染性腹瀉；⑤有重度脫水或嚴重中毒癥狀者；⑥發病后已使用抗菌素、抗病毒藥或中藥湯劑等其它治療者。

1.2.5 剔除標準 ①患兒依從性差、影響療效判斷者；②觀察期間出現病情突然加重，或出現暈推、藥物過敏、嚴重不良反應、并發癥等等無法繼續接受治療者。1.2.6脫落標準 符合納入標準，凡未能完成臨床試驗方案所規定的治療、觀察，中途退出/失訪，均判定為脫落病例。脫落病例按脫落時療效納入療效判定。

1.2.7 試驗終止標準 有下列情況之一者應終止臨床研究：不能堅持治療者；出現嚴重不良事件、不良反應者；研究過程中出現其它并發疾病或病情惡化者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 ①喂養指導：繼續母乳喂養，如已添加輔食的患兒，給易消化的粥、面條、軟飯等，忌生冷油膩之品；②預防糾正脫水：采用口服補液，口服補液鹽III：50～100 mL/kg·d；必要時補液糾正脫水；③發熱處理：在體溫≥38.5℃時可口服布洛芬混懸液[5 mg/(kg·次)，每 6 h 1次]。

1.3.2 對照組 蒙脫石散口服：＜1歲，1包/d，3次/d；1～2 歲，1～2 包/d，3 次/d ；3～5 歲，1 包/次，3 次/d。 布拉氏酵母菌散口服：＜3 歲，1 包/次，1 次/d；＞3 歲，1 包/次，2次/d。

1.3.3 治療組 （1）中藥：胃苓湯（蒼術5 g、厚樸5 g、陳皮 3 g、生姜 3 片，炙甘草 3 g、大棗 10 g、豬苓 10 g、茯苓 10 g、澤瀉 12 g、炒白術 10 g、桂枝 5 g）加味煎服。夾積滯者加炒山楂10 g、炒麥芽10 g、炒谷芽10 g；嘔吐者加藿香5 g、佩蘭5 g、煎藥時二藥均后下(劑量視年齡大小及病情選擇)，100～150 mL/劑，1 劑/d，分 3～5次服完，連服3劑。兩組均治療3 d為1個療程，隨訪1周。

（2）小兒推拿：不分男女，均推拿左手。清補脾經、清補大腸經各5 min、揉板門、順運內八卦、分腹陰陽各3 min、摩腹5 min、推腹天河50次、捏脊6遍，1次/d，3 d為1個療程。①清補脾經：屈曲患兒拇指，醫者用拇指螺紋面從患兒拇指橈側面由拇指指根、指尖來回推，200次/min；②清補大腸經：固定患兒食指，用拇指螺紋面從患兒食指橈側緣由虎口向食指指尖來回推，200次/min；③揉板門：患兒手掌向上，固定患兒手掌，醫者用拇指螺紋面按揉其大魚際平面，200次/min；順運內八卦：患兒手掌向上，醫者一手固定患兒四指，并用拇指按住患兒離宮，另一手用食、中指將患兒拇指夾住，由乾宮運至兌宮，100次/min；④分腹陰陽：患兒仰臥，醫者雙手拇指相對，呈“八字狀”分開，用雙手拇指的橈側緣及大魚際處貼在患兒腹部，均勻用力按壓，從劍突沿肋弓邊緣由中脘穴向兩側分推、邊推邊下移，直到關元穴為1遍，50次/min；⑤摩腹：患兒仰臥，操作者用手掌面順、逆時針往返摩腹，100次/min；⑥推腹天河[5]：患兒仰臥，醫者用一手四指（除拇指外）壓住腹天河（位于下脘穴與氣海穴中間，與其它兩穴成一條直線），迅速來回搓動50次；⑦捏脊：醫者用拇指橈側緣頂住皮膚，食、中指前按，三指同時用力提拿皮膚，雙手交替捻動向前，操作方向由尾椎向大椎穴，捏 3提1，過程中重點提拿脾俞和胃俞穴，操作6遍。

1.4 療效觀察

觀察記錄兩組患兒治療后的臨床療效、臨床癥狀緩解時間、中醫證候積分（包括大便次數、性狀、嘔吐、體溫及脫水）及不良反應情況。

治療前后，采用計分法觀察受試者的中醫證候相關癥狀與體征的變化情況，按程度的無、輕、中、重分別賦以1、2、3、4分，最后統計總積分。療程結束后，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6-7]中的有關標準制定判斷臨床療效。①臨床痊愈：患兒治療3 d臨床癥狀、體征消失或基本消失，無腹瀉，中醫證候積分減少95%；②顯效：大便性狀變稠及次數明顯減少至2～5次/d，臨床癥狀、體征明顯改善，中醫證候積分減少70%；③有效：臨床癥狀、體征均有好轉，中醫證候積分減少30%；④無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，中醫證候積分減少＜30%。尼莫地平法評價中醫證候療效。總有效率=臨床痊愈率+顯效率+有效率。

1.5 統計方法

由SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用獨立樣本 t/t′檢驗；計數資料以頻數[n（%）]，采用 Mann-Whitney U檢驗；四格表資料采用Fisher χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

治療1個療程，治療組、對照組臨床總有效率分別為96.7%、86.7%，臨床痊愈率分別為46.7%、20%；組間臨床療效比較，治療組優于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n（%）]

2.2 臨床癥狀恢復情況比較

治療組完全退熱時間、止瀉時間、大便性狀正常時間、食欲恢復正常時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患兒臨床癥狀恢復情況比較[（±s），d]

表2 兩組患兒臨床癥狀恢復情況比較[（±s），d]

注：與對照組比較，P＜0.05。

組別 完全退熱時間 止瀉時間 大便性狀正常時間食欲恢復正常時間治療組（n=60）對照組（n=60）（1.24±0.55）*1.84±0.44（1.59±0.36）*2.50±0.67（2.19±0.57）*2.73±0.41（2.53±0.29）*3.24±0.49

2.3 安全性分析

研究過程兩組病例均未發生不良反應。

3 討論

輪狀病毒腸炎是嬰幼兒時期常見病、多發病，多發生于秋、冬季寒冷時節，在中醫學屬“泄瀉”范疇，小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，冷暖不知自調，易受外邪侵襲而發病，且小兒脾常不足，寒傷中阻，與濕邪內合，損傷脾胃，運化失職，分清別濁失調，水濕水谷合污而下，而致泄瀉[8]。《素問至真要大論》病機十九條：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”；《醫學心悟》有“無濕不成瀉”，“濕多成五瀉”之說。輪狀病毒腸炎發病時多解稀水樣便、蛋花樣大便、無臭、無或少許黏液、無肛門紅赤，面色偏白，指紋淡紅，辨證多屬寒濕型泄瀉。

胃苓湯由平胃散合五苓散合方而成。平胃散出自《太平惠民和劑局方》，為燥濕和胃之劑，適用于濕濁阻濁，脾胃失和引起的嘔吐、泄瀉[9]；五苓散出自《傷寒論》，為利水滲濕之劑，適用于膀胱化氣不利，水濕內聚引起的小便不利，水腫腹脹，嘔逆泄瀉，渴不思飲等癥。明代兒科名醫萬全《幼科發揮》：“秋月得之，傷濕瀉也。其證體重，所下溏糞，謂之濡瀉。宜滲濕、補脾、利小便，胃苓湯主之或升麻除濕湯。”方中蒼術苦溫燥濕，厚樸行氣化濕，陳皮理氣化濕，澤瀉利水滲濕，豬苓淡滲利濕，炒白術、茯苓健脾化濕，桂枝甘溫通陽化氣利水，生姜、大棗、炙甘草調和諸藥，使脾濕去而正不傷。又濕困脾土，運化轉輸失調，乳食易于停滯而成食積，此方消食之力不足，故于方中加炒三仙，諸藥合用使濕濁得化，氣機調暢，脾胃得健 ，共奏運脾和中、化濕止瀉之功。

在臨床中，小兒推拿療法是治療小兒泄瀉最具優勢及特色的中醫外治療法，在明清時期便形成了獨立的體系。清代徐謙光《推拿三字經》中“若瀉肚，推大腸，一穴愈，來往忙，言五色，兼脾良，曲大指，補脾方。”以獨穴推拿為特，臨床統計分析顯示三字經流派小兒推拿療法治療腹瀉總有效率達86.09%[10]。用按摩等傳統方法治療小兒腹瀉方便快捷，在臨床上療效肯定[11]。因中醫傳統的治療手段副作用少，療效顯著，現越來越多的被患兒家屬所接受。該研究針對寒濕型輪狀病毒腸炎選用清補脾經、清補大腸經以加強脾與大腸的功能，揉板門為止瀉要穴，順運內八卦理氣健脾、和五臟，推腹天河為山西省名老中醫高啟旭的經驗穴，有強力止瀉之功，對急慢性腹瀉均有特效，捏脊、摩腹調理脾胃，諸穴合用共奏運脾和中、化濕止瀉之功。

綜上所述，治療組經小兒推拿合胃苓湯加味治療后臨床總有效率及臨床痊愈率顯著優于對照組，明顯縮短患兒退熱時間、止瀉時間及食欲恢復正常時間，提示推拿療法合胃苓散加味治療小兒輪狀病毒腸炎臨床療效顯著，無不良反應在，可明顯改善臨床癥狀，縮短治療時間，值得在臨床推廣應用。