厘清百萬醫(yī)療險(xiǎn) 保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者都要明明白白

李明敬

近日，百萬醫(yī)療險(xiǎn)成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點(diǎn)。由于混淆連續(xù)投保與保證續(xù)保，百萬醫(yī)療險(xiǎn)引起了投保人的投訴，并被銀保監(jiān)會(huì)點(diǎn)名，這一“網(wǎng)紅”產(chǎn)品一時(shí)間被推上了風(fēng)口浪尖。

百萬醫(yī)療保險(xiǎn)是指那些醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度可達(dá)100萬以上的醫(yī)療保險(xiǎn)，其保障期限往往為一年，保費(fèi)在幾百元之間。從平安健康險(xiǎn)于2015年12月推出平安e生保產(chǎn)品后，馬上受到消費(fèi)者和保險(xiǎn)業(yè)的特別關(guān)注。各大保險(xiǎn)公司相繼推出類似產(chǎn)品。目前，眾安在線、泰康在線、安心財(cái)險(xiǎn)、易安財(cái)險(xiǎn)、平安健康、人保健康、復(fù)星聯(lián)合健康、人保財(cái)險(xiǎn)、安聯(lián)財(cái)險(xiǎn)、富德生命人壽等均有相關(guān)產(chǎn)品在售。

目前，市場規(guī)模也不容小覷，有機(jī)構(gòu)的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，2015年～2017年，以“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”為代表的中端醫(yī)療險(xiǎn)市場規(guī)模分別在5億元、12億元和80億元。這也意味著，三年之間，中端醫(yī)療險(xiǎn)市場規(guī)模增長了15倍。而根據(jù)業(yè)內(nèi)人士預(yù)測，到2018年底，這一數(shù)據(jù)有望達(dá)到“百億級”。

對于百萬醫(yī)療險(xiǎn)的爭議，主要集中在“保證投保”、“免賠額”、“保額虛高”、“理賠難”等方面。客觀來看，百萬醫(yī)療險(xiǎn)的“低保費(fèi)”對于普及大眾的商業(yè)健康險(xiǎn)意識(shí)很有幫助，但是值得消費(fèi)音注意的是，它仍無法替代長期健康險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)。

分清“保證續(xù)保”和“連續(xù)續(xù)保”

據(jù)了解，百萬醫(yī)療險(xiǎn)的合同中雖然對續(xù)保做出了相應(yīng)的約定，滿足條件的消費(fèi)者在保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，可以向保險(xiǎn)公司申請繼續(xù)投保，但這并不等同于保證續(xù)保。

那么，“保證續(xù)保”和“連續(xù)投保”的區(qū)別是什么？為何在《健康險(xiǎn)管理辦法》明確規(guī)定短期健康險(xiǎn)“不保證續(xù)保”的情況下，依然強(qiáng)調(diào)“連續(xù)投保”，“不會(huì)因被保險(xiǎn)人的健康狀況變化或者理賠情況而拒絕續(xù)保”？

根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》，“保證續(xù)保”是指在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保；“連續(xù)續(xù)保”是指雖然有些產(chǎn)品會(huì)約定不會(huì)因被保險(xiǎn)人的健康狀況變化或者理賠情況而拒絕續(xù)保，但是產(chǎn)品的條款和費(fèi)率可能會(huì)根據(jù)實(shí)際運(yùn)營情況進(jìn)行調(diào)整。

從保險(xiǎn)公司的角度來說，“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”的風(fēng)險(xiǎn)測算按照短期險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在運(yùn)營過程中如果出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)超出可控范圍的情況，保險(xiǎn)公司保留對產(chǎn)品進(jìn)行停售、迭代或者整體調(diào)整費(fèi)率的權(quán)力。同時(shí)，為了客戶健康保障的持續(xù)性，強(qiáng)調(diào)續(xù)保時(shí)不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人個(gè)人身體狀況或保險(xiǎn)使用情況而不續(xù)保或單獨(dú)調(diào)整保費(fèi)。

有些保險(xiǎn)公司看重市場份額和規(guī)模，有時(shí)不愿挑明，導(dǎo)致續(xù)保時(shí)出現(xiàn)糾紛，有些消費(fèi)者想當(dāng)然的以為百萬醫(yī)療險(xiǎn)有超過短期健康險(xiǎn)的功能。如此一來，形成惡性循環(huán)，即一旦出現(xiàn)問題無法續(xù)保，保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者互相認(rèn)為責(zé)任在對方，影響消費(fèi)者權(quán)益，損害保險(xiǎn)業(yè)聲譽(yù)，兩敗俱傷。“免賠額”的爭議與規(guī)范“核保、理賠”

百萬醫(yī)療險(xiǎn)的最大特點(diǎn)就是高杠桿，低保費(fèi)、高保額，當(dāng)然還有“免賠額”一說。最早的一批醫(yī)療險(xiǎn)的保額以5萬元至50萬元居多，設(shè)置無免賠額或較低的免賠額，但件均保費(fèi)通常在干元左右。目前的百萬醫(yī)療險(xiǎn)普遍采用5000元至1萬元的免賠額。

如何看待免賠額的設(shè)置，出于什么考慮，是否符合精算規(guī)律，多少更為合適？對此，平安健康險(xiǎn)給出的回復(fù)是“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”的定位為普惠型的大病醫(yī)療保險(xiǎn)。對于大部分人來說，一萬以下的醫(yī)療費(fèi)用是在可承受范圍之內(nèi)的，更應(yīng)防范的是發(fā)生巨額、無底洞的醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。遵照保險(xiǎn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”，從而降低整體風(fēng)險(xiǎn)的特性，結(jié)合市場情況，在平安的風(fēng)險(xiǎn)控制體系下，我們設(shè)置了一萬免賠額。一方面，免賠額的設(shè)置降低了投保過程中的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)被保險(xiǎn)人對醫(yī)療費(fèi)用的控制能力，避免浪費(fèi)醫(yī)療資源，從而更好地保障每一位正常投保者的利益。另一方面，免賠額的設(shè)置來自價(jià)格和市場接受度的博弈。經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)測算，設(shè)置一萬的免賠額，可以將保費(fèi)降到一個(gè)比較有競爭力的價(jià)格，不僅能夠讓更多人享受到“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”的保障，凸顯其普惠型醫(yī)療險(xiǎn)的本質(zhì)，同時(shí)也符合平安的風(fēng)控原則，有助于增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的穩(wěn)定性與良性發(fā)展，長遠(yuǎn)來看，能夠?yàn)榭蛻籼峁└鼮殚L久、穩(wěn)定的服務(wù)，增強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力。

那么，保額又是如何確定的呢？高達(dá)百萬甚至千萬的保額是否具有實(shí)際意義？

百萬醫(yī)療險(xiǎn)保額，簡單來說是根據(jù)對提供的保障利益達(dá)到的額度進(jìn)行設(shè)定，如果對于保障限額設(shè)置過低可能會(huì)導(dǎo)致客戶無法得到足夠的保障（即實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過限額而理賠費(fèi)用無法充分覆蓋）。

隨著治療技術(shù)的高速發(fā)展，已經(jīng)出現(xiàn)了很多先進(jìn)的治療手段和藥物（例如靶向藥等），這些治療技術(shù)的費(fèi)用往往非常高昂，而對于這部分社保的保障并不充足，所以需要商業(yè)保障的有效補(bǔ)充。

不過，質(zhì)疑聲同樣存在。一般私立醫(yī)院和公立醫(yī)院中的特需不予報(bào)銷，實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分即使有高端藥，能夠超過50萬元的少之又少；如果屬于大病，治療則要長期的過程，但是到了第二年該項(xiàng)病種成為既往病癥，保險(xiǎn)公司對既往病癥通常不保。

此外，在核賠環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié)，監(jiān)管部門也在著力減少百萬醫(yī)療險(xiǎn)“理賠標(biāo)準(zhǔn)化”達(dá)成中可能產(chǎn)生的糾紛。據(jù)悉，在互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，一般都沒有保險(xiǎn)公司核保環(huán)節(jié)，健康告知部分由客戶自己填寫。據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，這可能導(dǎo)致兩方面問題，一是互聯(lián)網(wǎng)上健康告知、投保須知、保險(xiǎn)條款等內(nèi)容相對不顯眼而忽視相關(guān)問題；二是在不核保情況下，有的客戶對于一些疾病的認(rèn)知不同而認(rèn)為無病，但最后理賠時(shí)被拒賠或者存在帶病投保等問題。

根據(jù)監(jiān)管要求，在核賠環(huán)節(jié)，通過內(nèi)涵描述及外延列舉等方式，對理賠依據(jù)的“近因原則”給予全面具體界定，增加制式規(guī)則，減少人工核議，最大限度減少理賠灰色地帶。在理賠環(huán)節(jié)，要做好落地服務(wù)，配足專業(yè)人員，提高查勘全面性和精準(zhǔn)度，做到應(yīng)調(diào)盡調(diào)、應(yīng)賠盡賠、杜絕濫賠，既要維護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)利，又要避免騙保騙賠。

當(dāng)然，個(gè)別險(xiǎn)企在百萬醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域的理賠、續(xù)保方面出現(xiàn)的問題，并不能代表大部分險(xiǎn)企或者所有險(xiǎn)企推出的該類產(chǎn)品均存在續(xù)保及理賠問題。厘清“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”，保險(xiǎn)公司要講明白，消費(fèi)者要弄明白。