關節鏡下鋼板內固定術聯合植骨融合對脛骨平臺粉碎性骨折患者膝關節功能的影響

黃林彪 王琪 王徐龍 王瀚章

脛骨平臺粉碎性骨折是臨床常見創傷性骨折的一種，多因直接或間接暴力直接作用于脛骨平臺引發，伴有半月板、韌帶、軟組織等損傷，治療難度相對較大[1]。當前，臨床上多選擇通過手術對脛骨平臺粉碎性骨折展開治療，關節鏡下鋼板內固定術為常用術式，可在一定程度上對骨折進行復位，促進骨折愈合[2]。然而，脛骨平臺處于關節內部，解剖結構復雜程度較高，且脛骨平臺粉碎性骨折多有骨內軟骨組織、關節內外骨組織損傷合并，單獨行鋼板內固定術治療可能導致部分碎裂骨折塊無法復位，影響骨折愈合、膝關節功能恢復[3]。植骨融合通過在骨折斷端包埋自體骨骼，可為脛骨平臺提供穩定的支撐，并對接骨折斷端，促進骨折面順利閉合，降低相關不良事件風險[4]。近年來，本院通過關節鏡下鋼板內固定術與植骨融合聯合的方案對脛骨平臺粉碎性骨折展開治療，并以2019 年5 月-2021 年5 月接收的78 例患者為對象探討此方案的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年5 月在張掖市第二人民醫院接受治療的78 例脛骨平臺粉碎性骨折患者，納入標準：（1）經CT、MRI 等影像學檢查確診為脛骨平臺粉碎性骨折；（2）單側、開放性骨折；（3）年齡＞18 歲，且＜60 歲；（4）手術指征明確。排除標準：（1）陳舊性、病理性骨折；（2）同時存在其他部位骨折、嚴重創傷；（3）合并嚴重基礎性疾病、臟器功能障礙及惡性腫瘤；（4）傷前存在嚴重膝關節疾病；（5）妊娠期、哺乳期女性。按不同治療術式分為對照組和觀察組，每組39 例。患者均知情同意本研究，本院醫學倫理委員會已審批通過了此項研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行關節鏡下鋼板內固定治療：麻醉后，調整患者姿勢為仰臥位，通過氣囊止血帶對患肢大腿上1/3 處實施壓迫止血，常規予以消毒鋪巾后，依據術前影像學檢查結果，作4 cm 左右切口于前外側、前內側，或后外側、后內側，將關節鏡置入，探查關節腔，對骨折具體情況進行觀察，了解脛骨平臺骨折移位、軟骨損傷等情況。行清創處理，并徹底止血后，對半月板進行一期縫合，在關節鏡直視下仔細對碎裂骨折塊進行解剖復位，通過克氏針進行臨時固定，置入塑形鋼板，于C 型臂X 線機下觀察達到滿意的復位位置后，通過螺釘實施固定，再次通過C 型臂X 線機下觀察，達到滿意固定復位效果后，處理切口，術畢。

1.2.2 觀察組 通過關節鏡下鋼板內固定術與植骨融合聯合方案治療：行與對照組一致的關節鏡下鋼板內固定治療，骨折復位環節，取自體髂骨，通過探針探查關節面下骨缺損情況，根據觸到“壓石感”或“壓氣球感”精準在關節面下缺損處植骨，并采用鎖定鋼板進行固定。完成后通過C 型臂X 線機下觀察，達到滿意固定復位效果后，處理切口，術畢。術后，兩組均于切口處放置引流管，行48～72 h 的負壓引流，并展開常規鎮痛、抗感染、預防下肢靜脈血栓等治療，術后1 周開始指導患者展開患肢肌肉收縮訓練，隨后逐漸過渡至主動、負重訓練。

1.3 觀察指標與判定標準（1）骨折復位情況。術后3 d，攝取膝關節正側位片，通過Rasmussen 脛骨平臺解剖學評分予以兩組復位質量評價：①關節面塌陷。無計6 分，＜5 mm 計4 分，6～10 mm 計2 分，＞10 mm 計0 分。②平臺增寬。無計6 分，＜5 mm計4 分，6～10 mm 計2 分，＞10 mm 計0 分。③成角畸形。無計6 分，＜10°計4 分，10°～20°計2 分，＞20°計0 分[5]。（2）術后疼痛與恢復時間。術后7 d、3 個月，通過視覺模擬評分法（VAS）評價兩組術后疼痛情況，并記錄兩組骨折愈合、完全負重的時間。VAS 介于0～10 分，得分越高，疼痛越明顯[6]；骨折愈合為行X 線片檢查可見骨折線已經模糊或者完全消失[7]；完全負重為在不依賴外力情況下能夠正常行走[8]。（3）不良事件發生情況。統計兩組術后感染、內固定移位、骨折愈合不良、膝關節僵直、下肢靜脈血栓、下肢力線不良等不良事件發生情況。（4）膝關節功能。術前、術后6 個月，通過美國特種外科醫院膝關節評分（HHS）評價兩組膝關節功能，包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、穩定性（10 分），得分越高，膝關節功能越好[9]。

1.4 統計學處理 所得數據處理以SPSS 20.0 進行，計數資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21 例，女18例；年齡23～52 歲，平均（37.50±8.76）歲；致傷原因：交通意外17 例，高處墜落11 例，摔倒5例，重物砸傷4 例，其他2 例；Schatzker 分型：Ⅳ型19 例，Ⅴ型15 例，Ⅵ型5 例。觀察組男22 例，女17 例；年齡23～51 歲，平均（37.02±8.79）歲；致傷原因：交通意外18 例，高處墜落10 例，摔倒4 例，重物砸傷5 例，其他2 例；Schatzker 分型：Ⅳ型20 例，Ⅴ型14 例，Ⅵ型5 例。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組骨折復位情況比較 術后3 d，觀察組關節面塌陷、平臺增寬、成角畸形評分均比對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組骨折復位情況比較[分，（）]

表1 兩組骨折復位情況比較[分，（）]

2.3 兩組術后疼痛與恢復時間比較 觀察組術后7 d、3 個月的VAS 評分比對照組低，骨折愈合時間、完全負重時間均比對照組短，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后疼痛與恢復時間比較（）

表2 兩組術后疼痛與恢復時間比較（）

2.4 兩組不良事件發生情況比較 觀察組的不良事件發生率為5.13%，比對照組的20.51% 低，差異有統計學意義（χ2=4.129，P=0.042），見表3。

表3 兩組不良事件發生情況對比[例（%）]

2.5 兩組膝關節功能比較 術前，兩組HHS 評分對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組HHS 評分均明顯升高，且觀察組更高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組膝關節功能比較[分，（）]

表4 兩組膝關節功能比較[分，（）]

表4 （續）

2.6 典型病例 患者女，47 歲，交通傷致脛骨外側平臺粉碎性骨折，Schatzker 分型：Ⅳ型，采用關節鏡下鋼板內固定與植骨融合術。圖1a 系外傷后DR 正位像，圖1b 系術前骨折部位三維重建CT 后骨折塌陷情況，圖1c、d、e、f 系骨折部位MR 影像學表現。圖2 系骨折手術后DR 正位像。圖3a、b 系術后1 周膝關節屈曲功能外觀及切口愈合情況。

圖1 脛骨平臺粉碎骨科關節面塌陷影像學表現

圖2 脛骨平臺骨折術后影像學表現

圖3 術后1周膝關節功能表現

3 討論

脛骨平臺是膝關節的主要組成部分，以松質骨為主，支撐力較弱，在外力撞擊、擠壓等作用下，極易出現骨折、塌陷。同時，正常情況下，膝關節有7°的外翻角存在，膝外側無保護，脛骨平臺骨折易發，且骨折程度較為嚴重，多為粉碎性骨折。相較于一般骨折，粉碎性骨折存在微小骨折塊，復位難度較大，處理不當極易導致骨折不愈或畸形愈合、膝關節僵硬、創傷性關節炎等不良事件發生，嚴重影響患者膝關節功能康復[10]。不僅如此，脛骨平臺粉碎性骨折多為關節內的骨折，治療時需對關節面的平整性進行恢復，并予以骨折斷端堅強、穩定的固定，以促進關節內組織結構、生物力學能夠恢復正常，以促進骨折順利愈合[11-12]。

關節鏡下鋼板內固定術是當前臨床上對脛骨平臺粉碎性骨折的主要治療方式，在關節鏡直視下對骨折進行復位處理后通過鋼板實施內固定，具有固定穩固的優勢，可保持關節穩定，便于盡早實施功能康復訓練[13]。但在實際臨床上，脛骨平臺粉碎性骨折有細小碎裂骨折存在，此類細小骨折塊容易在清創過程中丟失，致使復位時骨組織難以完全對位吻合，影響骨折復位效果[14]。植骨融合術通過于骨缺損處實施植骨融合處理，可使骨折斷端緊密連接，提升復位效果，從而促使骨折愈合效果進一步提升[15]。本次研究通過關節鏡下鋼板內固定術與植骨融合的方案對脛骨平臺粉碎性骨折展開治療，結果顯示，觀察組關節面塌陷、平臺增寬、成角畸形評分均比對照組高（P＜0.05），且觀察組術后7 d、3個月的VAS 評分均比對照組低，骨折愈合時間、完全負重時間均比對照組短（P＜0.05），提示予以脛骨平臺粉碎性骨折患者關節鏡下鋼板內固定術與植骨融合的方案治療可進一步提升復位效果，促進骨折順利愈合。關節鏡下鋼板內固定術通過關節鏡的應用，在直視狀態下對骨折進行復位、鋼板固定處理，可有效對因壓力、剪力、旋轉力導致的骨折移位進行預防[16]。植骨融合可對脛骨平臺提供穩定的支撐，最大程度對骨折斷端進行對接，使新骨能夠順利生長、骨折面順利閉合。聯用以上兩種方案對脛骨平臺粉碎性骨折展開治療時，兩種方法共同發揮優勢，可對粉碎性的骨折實施有效復位，并穩定固定，促進脛骨平臺力學要求恢復，使關節穩定性進一步提升，從而達到提高復位、骨折愈合質量的效果。

脛骨平臺粉碎性骨折屬于干骺端、兩髁骨折，膝關節進行屈伸運動時，骨折極易移位、塌陷，術后容易出現內固定移位、骨折愈合不良、膝關節僵直、下肢力線不良等并發癥，影響膝關節功能恢復效果[17-18]。本次研究中，觀察組不良事件發生率比對照組低（P＜0.05），且觀察組術后6 個月的HHS評分均比對照組高（P＜0.05），提示關節鏡下鋼板內固定術與植骨融合聯合方案應用于脛骨平臺粉碎性骨折中可有效減少不良事件，并促進患者膝關節功能有效恢復。關節鏡下內固定術、植骨融合術聯合應用時，可進一步提升骨折復位的有效性，并為脛骨平臺提供穩固的機械支撐，預防骨缺損、繼發性塌陷導致的相關不良事件，加之植骨融合術具有骨誘導、骨傳導等作用，可有效提升骨折愈合效果，使骨折能夠盡早愈合，便于術后相關功能鍛煉順利開展，從而達到提升膝關節功能的效果[19-20]。

綜上所述，關節鏡下鋼板內固定術與植骨融合術聯合應用于脛骨平臺粉碎性骨折治療中可提升復位效果，促進骨折順利愈合，并降低不良事件發生率，促進膝關節功能順利恢復。但此次研究存在樣本量僅為78 例、僅觀察至術后6 個月等不足，研究結論的客觀性可能受此影響，后續需進一步展開大規模的研究，以更為客觀地探討關節鏡下鋼板內固定術與植骨融合聯合方案用于脛骨平臺粉碎性骨折患者治療對膝關節功能的影響。