階梯式應用抗組胺藥物治療變應性鼻炎的臨床效果觀察

容令新 莫火弟 王澤光

【摘要】 目的：研究階梯式應用抗組胺藥物治療變應性鼻炎的最佳治療方案。方法：選取2014年7月-2016年7月來自本院耳鼻喉門診的變應性鼻炎患者217例，設置三級階梯式治療方案，比較觀察三組的治療效果及不良反應情況。結果：三級階梯式治療后，第三級治療組的總有效率為77.19%，均明顯高于第一、二級治療組的62.21%、30.49%，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=4.47、29.34，P=0.034、0.001）；第一級治療組明顯高于第二級治療組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=24.08，P=0.001）。結論：治療變應性鼻炎首選使用第三代抗組胺藥物聯用，對治療效果不滿意的患者選擇在第三代抗組胺藥物的基礎上再加用白三烯受體拮抗劑如孟魯司特，可取得滿意的治療效果。

【關鍵詞】 變應性鼻炎； 抗組胺藥物； 階梯式治療； 白三烯受體拮抗劑

【Abstract】 Objective：To study the best treatment of allergic rhinitis by ladder-type antihistamines.Method：A total of 217 patients with allergic rhinitis in Otolaryngology Clinic from July 2014 to July 2016 were selected，three grades of ladder-type treatment were set up，the treatment effects and the adverse reactions were compared and observed.Result：After three grades of ladder-type treatment，the total effective rate of the third grade treatment group was 77.19%，which was significantly higher than those of the first，second grades treatment group 62.21% and 30.49%，respectively，the differences were statistically significant（字2=4.47，29.34，P=0.034，0.001）；the first grade treatment group was significantly higher than that of the second grade treatment group，the difference was statistically significant（字2=24.08，P=0.001）.Conclusion：In the treatment of allergic rhinitis，the third generation of antihistamines combined with other antihistamines is preferred，and the patients who are not satisfied with the treatment effect choose to add leukotriene receptor antagonists such as Montelukast on the basis of the third generation of antihistamines，which can obtain satisfactory treatment effect.

【Key words】 Allergic rhinitis； Antihistamine drug； Ladder-type treatment； Leukotriene receptor antagonist

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.005

變應性鼻炎是一種發(fā)生與鼻部黏膜的高敏反應，是因接觸致敏變應原使得特異性遞質激活效應細胞釋放炎性介質而引發(fā)的，其發(fā)病率與遺傳、環(huán)境、地理區(qū)域、文化差異有關。據調查顯示，全球變應性鼻炎患者占10%～14%[1-2]，美國約有16%的成人確診[3]。因此，很多學者已將緩解鼻炎癥狀的藥物治療方案的選取作為一項重要的科學研究，以便有效地改善患者的臨床癥狀及生活質量。在2012年英國變態(tài)反應和臨床免疫學會（BSACI）及護理標準委員會（SOCC）修訂的《蕁麻疹及血管神經性水腫治療指南》，當中提出階梯式應用抗組胺藥物對抗組胺所引起的變態(tài)反應，在治療指南中對使用低階組抗組胺藥物無效或未達治療效果的患者通過升階梯應用抗組胺藥，從而達到滿意的治療效果，在指南中指出已有超過1萬美國及歐洲慢性蕁麻疹患者通過階梯式抗組胺治療獲益，現時有超過30家的大型醫(yī)療機構正使用階梯式應用抗組胺藥物方法對超過6 000名長期需要使用抗組胺藥物的患者進行長期臨床應用及觀察[4-5]，以求獲得各階梯應用抗組胺藥物治療過程中的量效關系及不良反應情況。在我國聯合多種抗組胺藥物治療組胺引起的變態(tài)反應疾病近年已大范圍應用，但按照BSACI治療指南的階梯式應用抗組胺藥物未見有正式文章發(fā)表。近年來，本院通過回顧性分析變應性鼻炎患者采用BSACI治療指南中的階梯式抗組胺藥物治療的療效，為變應性鼻炎患者的治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月-2016年7月均來自肇慶市第一人民醫(yī)院耳鼻喉門診的變應性鼻炎患者217例。納入標準：均符合變應性鼻炎的診斷標準，診斷標準采用2009年版《變應性鼻炎診斷和治療指南》，包括：（1）至少有以下兩項臨床癥狀，噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢，癥狀持續(xù)時間至少1 h，并伴有結膜充血等眼部癥狀；（2）出現鼻腔黏膜水腫體征；（3）鼻腔分泌物中嗜酸性粒細胞增加；（4）抗原抗體實驗陽性[6-8]。排除標準：（1）身體狀況差，無法耐受相關檢查或相關治療程序；（2）檢查發(fā)現存在多種疾病或正接受其他疾病系統(tǒng)研究治療；（3）有精神分裂癥病史等。對應患者的治療效果按BSACI治療指南中的升階梯方法再細分升階組別，并對照相應的階梯組別應用抗組胺藥物，從而觀察同一個患者在疾病臨床表現及進程中對治療反應性的關系。所有患者對本研究知曉并簽署知情同意書，該研究已經醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 治療方法 本次治療程序嚴格按照BSACI的階梯式抗組胺藥治療指南規(guī)定，所有患者均應用鼻用糖皮質激素及鼻內減充血劑，服用抗組胺劑者須避免過度飲酒、從事復雜操作工作。初始治療用鹽酸西替利嗪分散片（生產廠家：宜昌長江藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20040308，商品名：喜寧，規(guī)格：10 mg）10 mg，1次/d，聯合地氯雷他定分散片（生產廠家：海南普利制藥股份有限公司，國藥準字：H20040972，商品名：芙必叮，規(guī)格：5 mg）5 mg，1次/d，口服治療，用藥治療2周后，病情分級“有效”“進步”及“無效”組進入第二級治療組，“顯效”組則繼續(xù)原有治療方案。第二級治療組用鹽酸西替利嗪分散片10 mg，1次/d，聯合地氯雷他定分散片5 mg，1次/d，晚上睡前加服馬來酸氯苯那敏片（生產廠家：廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準字：H34022601，商品名：馬來酸氯苯那敏片，規(guī)格：4 mg）4 mg，1次/晚，口服治療，用藥治療2周后，病情分級“有效”“進步”及“無效”組進入第三級治療組。第三級治療組用鹽酸西替利嗪分散片10 mg，1次/d，聯合地氯雷他定分散片5 mg，1次/d，晚上睡前加服孟魯司特片（生產廠家：杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字：J20070058，商品名：順爾寧，規(guī)格：10 mg）10 mg，1次/晚，口服治療，階梯用藥情況，見表1、2。

1.3 觀察指標與判定標準 癥狀、體征分級：癥狀分為噴嚏、流涕、鼻塞及鼻癢4個標準，癥狀由輕到重，分別記錄為1、2、3分；體征分為3個等級，分別記錄為1、2、3分：下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲可見為1分；下鼻甲緊靠鼻底、鼻中隔，但存在小縫隙為2分；下鼻甲緊靠鼻底、鼻中隔，未見中鼻甲或中鼻甲息肉樣變?yōu)?分[3]。見表3。用藥治療2周后，依據體征和癥狀分級的積分判定臨床療效：病情分級降低超過65%為“顯效”；積分降低26%～65%為“有效”；積分降低在26%以下分為“進步”和“無效”，其臨床癥狀、體征表現為臨床癥狀持續(xù)時間縮短（進步）或臨床表現無改變（無效）。對治療效果為“有效”“進步”及“無效”的患者直接升一階梯，對升階梯的患者使用新一級階梯的抗組胺藥物，重新觀察治療過程中的治療反應情況，如此類推直至第三級階梯治療完成。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料及體征評分情況比較 三組患者的性別、年齡一般資料及體征評分情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表4。

2.2 三組治療效果情況比較 治療后，第三級治療組的總有效率為77.19%，均明顯高于第一、二治療組的62.21%、30.49%，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=4.47、29.34，P=0.034、0.001）；第一級治療組明顯高于第二級治療組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=24.08，P=0.001）。見表5。

2.3 三組藥物不良反應情況比較 第一、三級治療組不良反應發(fā)生率均明顯低于第二級治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=5.896、4.282，P=0.015、0.039），見表6。

3 討論

目前，公認的變應性鼻炎的發(fā)病機制為：特異性個體接觸致敏原后發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應，因此該種疾病的治療主要為阻斷H1受體拮抗炎癥遞質。近年來，隨著人們對炎癥因子（組胺、白三烯C4、IL-3、IL-8、前列腺素D2、ICAM-1等）認識的逐漸增加，上述發(fā)病機制中引發(fā)過敏級聯反應的路線發(fā)生變化，極易導致治療效果不佳[9-11]。在2012年《關于蕁麻疹及血管神經性水腫治療指南》中提出：多種方式聯合應用抗組胺藥治療變應性鼻炎具有較好的效果，另外對于部分常規(guī)抗組胺治療效果不佳者還可通過階梯式聯用多種抗組胺藥物的方式進行進一步治療[12-14]。因在實際工作中開超說明書治療量的藥物需逐個患者填寫申請表格，所以該次研究直接從第三級階梯治療開始，針對門診患者的實際情況，本次研究取消BSACI的第六級階梯治療。

第一級治療組使用的地氯雷他定和鹽酸西替利嗪皆屬第三代抗組胺藥物，可選擇性地拮抗外周H1受體，阻斷H1受體，拮抗炎癥遞質，緩解臨床癥狀[15-17]。Di Lorenzo G關于第三代抗組胺藥物治療變應性鼻炎中表明：治療2 d后，17%患者鼻塞癥狀減輕[18]。本次研究也證明第三代抗組胺藥物都具有顯著的高選擇性的抗H1受體作用，且不易通過血腦屏障，耐受性好[19]。從研究結果可見，在對變應性鼻炎的治療中第三代抗組胺藥物聯用可作首選治療方案。第二級治療組的治療效果和不良反應發(fā)生率都與另外兩級治療組有顯著性差異，對比第一級治療組加用了氯苯那敏，其是第一代抗組胺藥物，具有半衰期短、作用迅速的特點，但會通過血腦屏障，從而產生鎮(zhèn)靜的作用[20]，本次研究中將其放在晚上睡前服用，原意是發(fā)揮其藥理作用并減少副反應，但研究結果表明效果并不理想，針對門診治療的特殊性，以后的治療方案可把此聯用方案剔除。第三級治療組加用的孟魯司特是白三烯受體拮抗劑，可抑制半胱氨酰白三烯（CysLT1）受體，改善鼻部氣道阻力增大和鼻阻塞的癥狀，但目前的研究認為：孟魯司特鈉對CysLT2受體無拮抗作用。研究結果顯示孟魯司特聯用第三代抗組胺藥物，可有效抑制過敏級聯上多個位點釋放炎癥介質，達到協同作用，從而改善患者的臨床癥狀及體征，且藥物安全性好，可作第一級治療組無效時的進階治療方案。

本次研究根據BSACI發(fā)表《關于蕁麻疹及血管神經性水腫治療指南》針對本院門診的變應性鼻炎患者制訂了三級階梯治療方案，研究結果顯示治療變應性鼻炎首選使用第三代抗組胺藥物聯用，對治療效果不滿意的患者選擇在第三代抗組胺藥物的基礎上再加用白三烯受體拮抗劑如孟魯司特，可取得滿意的治療效果。而且患者的耐受性好、不良反應發(fā)生率低，可為難愈型的慢性變應性鼻炎患者提供合適的治療方案，提高患者的生活質量。

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