超聲引導下超微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的臨床應用

張啟飛 吳保忠 李文釗 劉明建 陳深泉

【摘要】 目的：研究超聲引導下超微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的臨床效果。方法：按入選標準選擇本院于2016年12月-2017年11月收治的85例上尿路結石患者，采用隨機數字表法將其劃分為干預組42例與對照組43例。臨床為干預組患者提供超聲引導下超微通道經皮腎鏡取石術治療，為對照組患者提供標準通道經皮腎鏡取石術治療。比較兩組患者手術各指標、術后并發癥、手術前后生存質量、結石清除情況。結果：干預組手術時間、住院時間、離床活動用時、術中出血量均優于對照組，差異均有統計學意義（t=2.227、12.345、10.322、5.206，P<0.05）。干預組結石清除率為90.48%（38/42），高于對照組的69.77%（30/43），差異有統計學意義（字2=13.467，P=0.000）；干預組術后并發癥發生率為7.14%（3/42），低于對照組的18.60%（8/43），差異有統計學意義（字2=5.856，P=0.016）。兩組術前生理、社會關系、心理、環境評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。干預組術后生存質量各指標評分均優于對照組，差異均有統計學意義（t=20.494、19.738、24.471、33.319，P<0.05）。結論：超微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石優勢包括：穿刺精準度高、術中出血少以及手術用時、離床活動用時、住院用時均較短，且術后并發癥發生率較低，提高了患者的生存質量。

【關鍵詞】 超聲； 超微通道； 經皮腎鏡取石術； 上尿路結石

【Abstract】 Objective： To study the clinical effect of ultrasound-guided ultra-microchannel percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stones. Method： According to the inclusion criteria，85 patients with upper urinary tract stones treated from December 2016 to November 2017 in our hospital were selected and randomly divided into intervention group（n=42）and control group（n=43）.The intervention group received the ultrasound-guided ultra-microchannel percutaneous nephrolithotomy； the control group received the standard-channel percutaneous nephrolithotomy. The operation index， postoperative complications， quality of life and clearance rate of stones were compared.Result： The operation time， hospitalization time，off-bed activity time and intraoperative bleeding volume in the intervention group were significantly better than those of control group（t=2.227，12.345，10.322，5.206；P<0.05）.The stone clearance rate in the intervention group was 90.48%（38/42），which was higher than 69.77%（30/43） in the control group （字2=13.467，P=0.000）.The incidence of postoperative complications in the intervention group was 7.14%（3/42），which was lower than 18.60%（8/43） in the control group（字2=5.856，P=0.016）.Before surgery，there were no significant differences in the quality of life scores including physiological function，social relations，emotional state and surrounding environments between two groups（P>0.05）.After surgery， the quality of life scores in the intervention group were significantly better than those of control group（t=20.494，19.738，24.471，33.319；P<0.05）.Conclusion：The ultra-microchannel percutaneous nephrolithotomy is featured as high precision of puncture， fewer bleeding volumes，shorter operation time，off-bed activity time and hospitalization time，lower incidence rate of complications and higher quality of life.

【Key words】 Ultrasound； Ultra-microchannel； Percutaneous nephrolithotomy； Upper urinary tract stones

First-authors address：Zhaoqing Second Peoples Hospital，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.014

導致上尿路結石形成的原因較多，包括飲食習慣、飲水習慣、機體代謝情況、遺傳、居住地環境、氣候等多種危險因素，形成上尿路結石后患者癥狀包括疼痛、血尿，癥狀嚴重程度與結石大小、部位、活動范圍、是否合并損傷及感染、梗阻等情況關系密切[1-3]。臨床治療該種疾病主要手段包括藥物、開腹手術、體外沖擊波碎石、腹腔鏡、經皮腎鏡、輸尿管鏡取石術等。其中開放手術與腹腔鏡手術均對機體造成一定損傷，且無法同部位重復操作，手術局限性較大[4]。且體外沖擊波碎石手段治療后結石易復發，對于成分復雜硬度高結石粉碎有一定局限性，且結石清除率較低。本文研究選擇85例上尿路結石患者，分析超聲引導下超微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的臨床效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2016年12月-2017年11月收治的85例上尿路結石患者。納入標準：所有患者自愿接受手術治療，簽署知情同意書；該研究已取得院內醫學倫理委員會批準；入院時接受影像學檢查、CT、泌尿系統彩超檢查確診結石[5]；所有結石均≤2.5 cm；所有患者接受手術前均行體外沖擊波碎石，結果失敗。排除標準：需排除存在出血性疾病患者；排除合并腎功能衰竭、其他惡性腫瘤患者[6]。采用隨機數字表法將其劃分為干預組42例與對照組43例。

1.2 方法 兩組患者均遵醫囑，為存在基礎疾病的患者提供藥物治療，穩定病情后再行取石術，對術前口服抗凝藥物的患者，指導其停藥>2周，均在術前半小時提供預防性抗感染治療。采用連續硬膜外麻醉成功后，先取膀胱截石位，經尿道患側輸尿管逆行插入5Fr輸尿管導管，留置尿管后并固定；后將患者改為俯臥位，腎區采用軟墊墊高以固定腎臟，腰背部呈拱形；穿刺區域為第11肋間隙或第12肋下肩胛下角線與腋后線之間，鋪設無菌巾后，自輸尿管導管注入0.9%氯化鈉注射液，人工腎積水，使用18G穿刺套管進行穿刺，至針芯拔出有澄清或淡紅液外滴流時表明穿刺成功，之后置入斑馬導絲，退出針鞘，根據兩組情況擴張及留置相應大小塑料膜鞘的取石通道，兩組均采用鈥激光進行碎石。為干預組患者提供實時B超定位，觀察穿刺通道與周圍組織情況，測量穿刺深度降低臟器損傷，避免腸道損傷，提高穿刺成功率；穿刺針沿設計好的穿刺點及目前結石或腎內積液區進行穿刺，穿刺成功后，根據結石大小擴張建立10Fr（3.5 mm）、12Fr（4 mm）、14Fr（5 mm）的超微取石通道。碎石過程：選擇超細型腎鏡（Fr7），利用負壓吸引方法取石，取石結束后及時采用B超查看結石殘余情況，無需常規留置輸尿管[7-8]。術后及時復查血常規、腹部平片等，及時發現并發癥早期征象，早期處理。

為對照組患者提供術前模擬手術體位X線體表標記、術前B超或結合腹部平片、IVP及CT平掃等定位方法，以建立標準通道經皮腎鏡取石術治療，采用筋膜擴張器自導絲擴張，擴張度在Fr16～Fr28，建立經皮腎通道，置入輸尿管腎鏡進行碎石處理，術后常規留置輸尿管及造瘺管[9-10]。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者生存質量評分，采用生活質量評定簡表（WHOQOL-BREF）評估，觀察指標包括生理、心理、社會關系、環境，每項指標換算為百分制，得分較高者表示患者生活質量高[11]。評估兩組患者術后并發癥（出血、發熱、周圍器官損傷）、結石清除率及手術指標情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 干預組：男35例、女7例，年齡33～70歲，平均（51.0±5.2）歲；單側結石29例、雙側13例；發病部位：腎盂15例、腎盞10例、輸尿管上段17例；其中合并積水5例；伴隨基礎疾病：高血壓8例、冠心病4例。對照組：男37例、女6例，年齡31～71歲，平均（51.5±5.0）歲；單側結石30例、雙側13例；發病部位：腎盂13例、腎盞11例、輸尿管上段19例；其中合并積水7例；伴隨基礎疾病：高血壓10例、冠心病3例。兩組患者性別、年齡、發病部位等一般資料結果比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術時間、住院時間、離床活動用時、術中出血量比較 干預組患者手術時間、住院時間、離床活動用時、術中出血量均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者術后并發癥及結石清除率比較 干預組患者結石清除率為90.48%，高于對照組的69.77%，差異有統計學意義（字2=13.467，P=0.000）；干預組術后并發癥發生率為7.14%，低于對照組的18.60%，差異有統計學意義（字2=5.856，P=0.016），見表2。

2.4 兩組手術前后生存質量評分比較 兩組術前生存質量各指標評分結果比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后干預組生存質量各指標評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

上尿路結石發病危險因素與患者生活及飲食習慣改變關系密切，結石初期機體未伴隨明顯體征，易被患者忽略，隨著結石體積逐漸增大、位置改變、發生梗阻等，可能導致患者出現疼痛及血尿表現，部分患者可能合并感染表現，對機體身心健康造成危害，造成腎功能損傷等，確診后應盡快治療[12]。目前臨床治療上尿路結石方法多樣，傳統多采用開腹手術治療，但該手術存在較多缺點，包括創傷大、術后相應皮膚區域會留下瘢痕，影響美觀，且術后恢復用時較久；另外，因尿石癥易復發，傳統切開取石手術不能反復進行，而大通道經皮腎鏡取石通道易導致腎實質二級以上血管損傷，并發性假性動脈瘤形成、遲發性出血，需行介入栓塞止血，導致部分或大部分腎實質萎縮的不可逆性損害。因此如何選擇手術治療腎結石成為醫護人員及患者共同關心的問題[13-14]。

本研究結果顯示，干預組患者手術時間、住院時間、離床活動用時、術中出血量均優于對照組（P<0.05），且干預組患者結石清除率高于對照組（P<0.05）、術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05），這提示超聲引導下超微通道經皮腎鏡取石術治療優勢較大。分析原因發現，為對照組患者提供標準通道經皮腎鏡取石術治療，術中醫師需為患者建立標準大通道，導致術中出血量相對增加，且腎造瘺口較大，增加術后并發癥發生風險，且對部分狹窄腎盞情況無法進行有效取石治療[15]。術后醫師需常規為患者留置腎造瘺管道，患者術后恢復及住院時間較長，出院后需定期返院拔除輸尿管內支架，對患者日常生活造成不良影響[16]。而為干預組患者提供超聲引導下超微通道經皮腎鏡取石術治療，手術優勢包括：穿刺精準，實時觀察穿刺所經層次，術中應用超細型腎鏡，拿取方便，簡單易行，術中無需作大通道，采用超微通道，可相應降低術中出血量，減少創傷[17]。碎石范圍可深入腎盂及大部分腎盞，同時利用負壓吸引原理，邊沖洗邊吸出結石，可有效提高結石清除率，促進手術進程，縮短手術用時[18]。術后及時采用B超查看結石清除效果，最大程度上實現無管化預期目標，避免術后對患者日常生活造成不便，提高生存質量[19]。且術中通過建立經皮腎鏡微通道，最大程度上降低術中對腎周圍軟組織、器官損傷，同時術中配合超細腎鏡及負壓吸引系統，可有效降低并發癥[20]。

綜上所述，采用超聲引導下超微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石，穿刺精準，結石清除率較高，術中出血量少，手術時間、術后離床及總住院時間均相對較短，術后并發癥發生率較低，提高患者術后生存質量及治療體驗。

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