信息化聯合質控干預抗菌藥物應用的研究

王婷 李文斌 王純葉 葉文威

【摘要】 目的：探討信息化聯合指控體系干預抗菌藥物的應用效果，以促進抗菌藥物合理使用。方法：開發和應用“抗菌藥物分級管理系統”“治療用藥和預防性用藥監測系統”及“Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物使用管理系統”等軟件管理系統，同時根據本院疾病特點、抗菌藥物品種、細菌耐藥性等全面建立抗菌藥物專項質控管理評價體系，對抗菌藥物的應用實施多途徑的信息化質控管理干預。比較整改工作實施前后（2015年1-12月vs 2016年1-12月）本院抗菌藥物使用率、使用強度及接受抗菌治療的微生物送檢率等指標。結果：與整改前相比，整改后在醫院住院人次增加的情況下，抗菌藥物使用率由58.56%降低至43.79%，使用強度下降至28.96%，抗菌藥物占比下降至9.98%。整改后排名前十位的抗菌藥物使用頻度累計值由58 070.53下降至46 148.15，其中注射用頭孢他啶、注射用頭孢西丁的消耗量降低超過80%。整改后住院患者接受非限制級、限制級、特殊級抗菌藥物治療的微生物送檢率都明顯比整改前提高（P<0.05）。結論：信息化聯合質控體系干預抗菌藥物的應用，可促進抗菌藥物合理使用，提高抗菌治療水平，保障患者用藥安全，有效控制細菌耐藥，降低醫療費用，保證醫療質量和醫療安全。

【關鍵詞】 抗菌藥物； 合理應用； 質量控制； 信息化管理

【Abstract】 Objective：To investigate the application effect of information system combined with allegations of intervention of antibacterial drugs，in order to promote the rational use of antimicrobial drugs.Method：The development and application of software management systems such as the antibiotics grading management system，the monitoring system for therapeutic and preventive drug use，and the class Ⅰ incision surgery and interventional treatment system for the use of antimicrobial agents，at the same time，according to the characteristics of our hospital，antibacterial drugs and bacterial resistance，we established a comprehensive quality control management evaluation system for antibacterial drugs，and implemented a multi-channel information quality control management intervention for the application of antibiotics.The utilization rate of antimicrobial agents，the intensity of use and the rate of microbiological examination before and after the implementation of the rectification work （January to December 2015 VS January to December 2016） were compared.Result：Compared with before rectification，the utilization rate of antimicrobial agents decreased from 58.56% to 43.79%，the use intensity decreased to 28.96%，and the proportion of antimicrobial drugs decreased to 9.98%.The cumulative frequency of antimicrobial use decreased from 58 070.53 to 46 148.15，in which Ceftazidime for Injection and Cefxitin for Injection decreased by more than 80%.The microbiological examination rate of the inpatients treated with non-restricted，restricted and special antimicrobial agents was significantly higher than that before the rectification（P<0.05）.Conclusion：The application of information technology in quality control system of antibacterial drugs can promote the rational use of antimicrobial drugs，improve the antibacterial treatment， protect the safety of patients，effectively control bacterial resistance，reduce medical expenses，ensure the medical quality and safety.

【Key words】 Antibacterial drugs； Rational use； Quality control； Information management

First-authors address：Huizhou Maternal and Child Health Planning Service Center，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.034

抗菌藥物是臨床應用極為廣泛且品種繁多的一大類藥物，為解決細菌感染治療問題帶來了突破性進展[1]。但抗菌藥物的不合理應用會引發嚴重不良反應及細菌耐藥問題，而后者目前已經成為全球性的公共衛生問題，是全世界面臨的共同挑戰[2]。隨著人們關注度的提升，抗菌藥物濫用情況目前已經得到了一定的控制，但在我國抗菌藥物不合理使用情況仍較為普遍，其合理應用仍是各大醫院關注的重要問題[3]。自衛生部于2011年開始抗菌藥物專項整治工作后，各大醫院開始積極探索適合自身應用的抗菌藥物應用管理方法和質量控制體系[4]。本院也以此為基礎，根據醫院疾病特點、細菌耐藥性和抗菌藥物品種建立合理化應用抗菌藥物信息系統，并根據醫院應用抗菌藥物情況建立良好的質控體系，通過信息化聯合質控體系干預我院抗菌藥物的應用，取得了良好的效果。

1 抗菌藥物信息系統及質量控制體系的建立與實施

1.1 抗菌藥物三級質量控制管理 一級：成立全面負責抗菌藥物臨床應用工作的抗菌藥物臨床應用管理辦公室，負責專項整改工作質控的最終審核；二級：全院抗菌藥物臨床合理應用質量控制工作主要有質控科綜合負責；抗菌藥物分級管理制度的質控管理由醫務科負責；抗菌藥物臨床應用的專項處方點評和監測工作由藥學部門負責；圍手術期抗菌藥物預防性應用管理的質量控制由醫院感染管理科負責；細菌耐藥信息的整理和發布由醫學檢驗部微生物室負責；技術支持則由信息網絡部門提供。三級：各臨床科室開展本科室臨床醫療組抗菌藥物臨床應用的自我質控工作，主要由抗菌藥物質控小組進行。

1.2 控制目標值細化 根據衛生部2011年抗菌藥物專項整治方案中的要求制定：門診患者抗菌藥物處方比例應低于20%，住院患者抗菌藥物使用率應低于60%，抗菌藥物使用強度應控制在40DDD以下；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例應低于30%。以此為基礎，醫院組織專家根據各臨床科室的特點和疾病譜；往年抗菌藥物使用率、使用強度、Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率等變化情況的分析，制定和調整各專科年度抗菌藥物專項質控目標值（下限值和上限值，對低于下限值的科室給予獎勵，高于上限值則給予處罰）。將抗菌藥物使用情況及各項質控指標完成情況作為科室綜合目標考核及科室主任評優評先的考核指標。

1.3 抗菌藥物信息化質控管理

1.3.1 抗菌藥物分級管理系統 醫院在醫院信息系統（HIS）中醫囑系統的基礎上根據越級使用抗菌藥物這一常見問題開發抗菌藥物分級管理信息系統，設置所有抗菌藥物為非限制使用級、限制使用級及特殊使用級；將普通醫囑和抗菌藥物醫囑的功能分離，進行使用權限管理，設置緊急情況或特殊情況下抗菌藥物越級使用醫囑的審批應用程序。通過該系統對醫生進行分級管理，并對其抗菌藥物的使用權限進行配置。

1.3.2 治療用藥和預防性用藥監測系統 該系統是抗菌藥物管理工作的核心，其應當具備對全院開具處方和醫囑進行基本分析和評價的功能。系統主界面可設置有抗菌藥物使用率、使用強度等重要指標的警示標志，使各科、各醫師以及科主任和藥學部門能夠方便且快速了解抗菌藥物的應用情況。具體流程設計為：系統在醫生錄入抗菌藥物使用醫囑時先自動判斷其是否處于質控列表的范圍內，若是則要填寫抗菌藥物使用申請單和使用原因，系統在抗菌藥物臨床應用咨詢專家組進行審核同意后默認該申請單有效，且有效期為7 d，超過有效期后需重新填寫申請單。若醫生未填寫申請單，次日系統將簽停相關抗菌藥物醫囑，護士臺將無法執行醫囑。

1.3.3 Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物使用管理系統 限定Ⅰ類切口手術和介入治療患者預防性應用抗菌藥物。設置包括手術信息登記表及預防性使用抗菌藥物申請表等信息系統，經治醫師在開抗菌藥物醫囑前首先要填寫手術信息登記表，對應用時間超過24 h的抗菌藥物，系統將自動停藥，在特殊情況下需繼續應用抗菌藥物時，經治醫師需填寫申請表，并經治療用藥管理系統審核通過，若未通過次日系統將簽停相關抗菌藥物醫囑，護士臺將無法執行醫囑。

1.4 建立實施-監督-反饋機制 除了通過多途徑的信息化系統了解每個科室抗菌藥物使用情況外，醫院還積極聯合藥學部、醫務質量控制部、臨床專家等開展抗菌藥物病歷檢查工作，并及時反饋檢查結果，形成有效的實施-監督和反饋機制。檢查小組每月在信息系統中抽取各專科各10份抗菌藥物使用病歷進行檢查，重點檢查抗菌藥物選擇、用藥時機、聯合用藥、療程、更換藥物、病程記錄、分級管理等情況，及時將檢查結果反饋至各科室，并進行整改工作。此外，定期召開抗菌藥物典型病歷討論會，將專項檢查中有代表性的病歷作為典型病歷在討論會上進行討論和點評，由主管醫師和抗菌藥物臨床應用專家組分別進行匯報和點評。

1.5 資料來源 本院信息科提供整改工作實施前后（2015年1-12月vs 2016年1-12月）住院患者抗菌藥物的使用數據，包括抗菌藥物名稱、劑型、規格、使用數量和金額等，根據世界衛生組織（WHO）和《新編藥物學》推薦的藥物應用日處方協定劑量及成人平均日劑量確定成人限定日劑量（DDD）[5]，計算各抗菌藥物用藥頻度（DDDs，DDDs=消耗量/DDD值），將同種制劑、不同規格抗菌藥物的數據合并，比較整改工作實施前后（2015年1-12月vs 2016年1-12月）本院抗菌藥物使用率（出院患者使用抗菌藥物總例數/同期總出院人數×100%）、使用強度[抗菌藥物累計消耗量×100/同期全院出院患者（人次）×同期全院平均住院天數]、抗菌藥物占比（抗菌藥物費用/藥品總費用×100%）及接受抗菌治療的微生物送檢率（使用了抗菌藥物的出院患者中送檢例數/同期治療性使用抗菌藥物的出院患者總例數×100%）等指標。

1.6 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 整改前后本院住院患者抗菌藥物使用概況比較 與整改前相比，整改后在住院人次顯著增加的情況下，本院住院患者抗菌藥物的使用率減少至43.79%，使用強度下降至28.96%，消耗金額下降至491.73萬元，抗菌藥物占比則下降至9.98%，見表1。

2.2 整改前后消耗量排名前十位的抗菌藥物使用頻度比較 整改后較整改前消耗量排名前十位的口服抗菌藥物增加，注射劑明顯減少，非限制級抗菌藥物排名靠前，限制級抗菌藥物排名靠后，整改前消耗量排名前三位的分別為注射用頭孢西丁、注射用頭孢他啶和注射用頭孢呋辛鈉，整改后分別為注射用頭孢呋辛鈉、阿奇霉素干混懸劑和頭孢克肟顆粒；排名前十位抗菌藥物DDDs累計值由58 070.53下降至46 148.15；其中注射用頭孢他啶、注射用頭孢西丁整改后的消耗量降低均超過80%，而頭孢丙烯干混懸劑和氟康唑片的消耗量則顯著升高。見表2、3。

2.3 整改前后住院患者接受抗菌藥物治療的微生物送檢率結果比較 國家要求：使用非限制級抗菌藥物治療的微生物送檢率（使用了非限制級抗菌藥物的出院患者中送檢例數/同期治療性使用了非限制級抗菌藥物的出院患者總例數×100%）≥30%，使用限制級抗菌藥物治療的微生物送檢率（使用了限制級抗菌藥物的出院患者中送檢例數/同期治療性使用了限制級抗菌藥物的出院患者總例數×100%）≥50%，使用特殊級級抗菌藥物治療的微生物送檢率（使用了特殊級抗菌藥物的出院患者中送檢例數/同期治療性使用了特殊級抗菌藥物的出院患者總例數×100%）≥80%。整改后住院患者接受非限制級、限制級、特殊級抗菌藥物治療的微生物送檢率都明顯比整改前提高，其中住院患者接受限制級和特殊級抗菌藥物治療的微生物送檢率由原來的不達標變為遠遠超過國家要求，整改前后微生物送檢率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

抗菌藥物質量控制管理模式的重點和關鍵在于實現對抗菌藥物應用的實時監控及整個過程的質量管理[6-7]。通過三級質量控制管理模式，從醫院到職能部門再到臨床科室構成了一套嚴密且完整的質量監管體系，實現對臨床應用抗菌藥物的多重管理[8]。抗菌藥物治療用藥和預防性用藥監測系統可實現對藥物應用相關重要指標的動態監測，彌補了以往因信息不通暢所帶來的管理被動的缺陷；抗菌藥物分級管理系統則通過與HIS相結合，從源頭上控制了抗菌藥物治療和預防性使用的種類、用量和時限等，解決了抗菌藥物越級應用的問題；而由臨床專家、醫院藥學部門和醫務質控部門所組成的檢查人員則可對抗菌藥物具體臨床應用的整個過程進行全方位的監管，保證藥物應用的合理性及相關規章制度的有效落實；此外，通過跟蹤調查抗菌藥物的使用個案和調查結果的實時反饋，進一步加強了對抗菌藥物臨床應用環節的質量管理[9-11]。

本研究結果顯示，通過開發和應用“抗菌藥物分級管理系統”“治療用藥和預防性用藥監測系統”及“Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物使用管理系統”等軟件管理系統，同時根據本院疾病特點、抗菌藥物品種、細菌耐藥性等全面建立抗菌藥物專項質控管理評價體系，對抗菌藥物的應用實施多途徑的信息化質控管理干預。與整改前相比，整改后在醫院住院人次增加的情況下，抗菌藥物使用率由58.56%降低至43.79%，使用強度降低至28.96%，抗菌藥物占比同比下降至9.98%；整改后排名前十位的抗菌藥物使用頻度累計值由58 070.53下降至46 148.15，其中注射用頭孢他啶、注射用頭孢西丁整改后的消耗量降低均超過80%；此外，整改后住院患者接受非限制級、限制級、特殊級抗菌藥物治療的微生物送檢率都明顯比整改前提高（P<0.05），其中住院患者接受限制級和特殊級抗菌藥物治療的微生物送檢率由原來的不達標變為遠遠超過國家要求。提示信息化聯合質量控制干預體系有效改變了本院廣譜抗菌藥物應用過多的問題，醫院抗菌藥物的應用結構發生率顯著變化，抗菌藥物臨床應用的相關規范和指南都得到了有效地執行，這對于合理應用抗菌藥物，減少耐藥菌的出現具有極其重要的作用。

在整改工作準備和實施的整個過程中，遇到的一大難題是不同專科抗菌藥物的應用指標缺乏具體的合理值，缺乏綜合性醫院細化的各專科抗菌藥物臨床應用標準，也沒有相同級別醫院的數據作為參考[12-13]。最終根據往年各臨床科室抗菌藥物的使用數據結合不同科室收治疾病的種類和手術類型等進行控制目標值的制定，從結果可看出這一方式具有一定意義，但其合理性仍需進一步驗證。審批抗菌藥物使用的及時性問題也是系統應用的一大難點。例如在晚上、周末、節假日等，往往會因為無人上班而延誤審批，而又無法做到安排專人全年24 h值班，在這種情況下，在系統上增加了自動審核的功能，在較長的休息時間段內，可先由系統進行自動審核，之后再由審核人員復審，若有抗菌藥物違規使用的情況發生，則給予相應的處罰[14]。此外，筆者發現抗菌藥物管理范圍的確定也會極大地影響整體對抗菌藥物使用的管理效果，因此建議在確定抗菌藥物超范圍使用時先選擇一些容易超范圍使用的品種，之后再逐步增加品種，這樣可讓臨床醫生有個逐步適應系統的過程，不至于使其因為突然增加的工作量而應接不暇，產生抵觸情緒[15]。

綜上所述，信息化聯合質控體系干預本院抗菌藥物的應用，可促進抗菌藥物合理使用，提高抗菌治療水平，保障患者用藥安全，有效控制細菌耐藥，降低醫療費用，保證醫療質量和醫療安全。抗菌藥物臨床合理應用是當前乃至今后很長一段時間國家醫改工作的重點和關鍵，其覆蓋范圍廣、整治力度大，還涉及到心理、社會等多個因素，因此加強醫院的整治力度勢在必行。作為新醫改建設內容之一的醫院信息化工作的深入推進，醫療質量的管理工作也從傳統的紙質、手工模式轉變為信息系統管理模式，雖然目前各大醫院在抗菌藥物信息化管理系統的設計和應用并未形成明確和一致的標準，但不同程度的嘗試和獲取的效果都預示著信息化技術在抗菌藥物應用的質量控制干預中將發揮越來越重要的作用。

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