過敏性鼻炎的病因、治療現狀與影響因素

【摘要】 過敏性鼻炎也稱變應性鼻炎，是臨床上的一種常見病與多發病。隨著人們生活方式的改變和受環境污染、空氣質量下降等因素影響，過敏性鼻炎的發病率呈升高趨勢，且患者的年齡分布也在不斷擴大。由于該病的特點是反復發作，遷延難愈，還有可能成為導致其他全身慢性疾病發生的源頭，已成為亟待解決的全球性健康問題。因此如何提高其治療效果一直是臨床關注的熱點。本文結合相關文獻和臨床收集的資料就目前過敏性鼻炎的病因、治療現狀與影響因素綜述如下。

【關鍵詞】 過敏性鼻炎； 治療方式； 影響因素

【Abstract】 Anaphylactic rhinitis also called allergic rhinitis，is a clinical common disease and frequently-occurring disease.With the change of peoples mode of life and the influence of environmental pollution and air quality reduction and other factors，the morbidity of anaphylactic rhinitis is on the up trend and the age distribution of the patients also continuously extends.The disease has become a global health problem urgently needed to be solved because its characteristic is repeated attack，long delay and difficult recovery，and it also possibly becomes the source which results in the occurrence of other chronic diseases in the whole body.Therefore how to improve its therapeutic effect is all the time the focus of attention in the clinic.By combining with pertinent literature and the data collected in the clinic，the etiology，present status of treatment and influencing factors of anaphylactic rhinitis are summarized in this paper as follow.

【Key words】 Anaphylactic rhinitis； Treatment method； Influencing factor

First-authors address：The Peoples Hospital of Beihai City，Beihai 536000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.037

過敏性鼻炎（AR）又稱變應性鼻炎，是臨床耳鼻咽喉科的常見病與多發病。AR是個體接觸過敏原后由IgE介導的介質釋放，并有多種免疫活性細胞及細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應[1]。其主要臨床表現為鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕等，常呈季節性或常年性發作，給患者的日常生活和社交活動均造成一定的影響[2]。盡管AR不會給患者帶來嚴重的健康和生命安全威脅，但會降低其生活質量，如是患兒不僅會影響其學習成績，還會影響其身體健康特別是頜面部的發育。而成年患者最常見的表現是情緒失調、疲勞、食欲減退、注意力減退、睡眠紊亂[3]。AR所產生的直接和間接成本均會給個人和社會增加經濟負擔。因此如何防治AR一直是我國醫學界的研究熱點。目前臨床對于治療AR有藥物、外科手術、免疫療法等的應用，但仍有部分過敏性鼻炎患者無法得到有效控制[4]。因此如何提高AR患者的治療效果受到高度重視。本文結合相關文獻和臨床收集資料就目前國內外過敏性鼻炎患者的治療現狀與影響因素綜述如下。

1 過敏性鼻炎的致病因素

AR的發病機制非常復雜，但要引起發病常需要具備如下3個條件：（1）引起機體免疫反應的物質，即特異性抗原；（2）機體為特應性抗體，即為過敏體質；（3）特異性抗原與特應性個體相遇并發生一系列的反應[5]。有觀點認為，遺傳機制、大氣污染以及人類生活方式中的花粉、螨、動物皮屑、蟑螂變應原、真菌變應原、食物變應原的暴露均容易發生AR[6]。雖然AR的流行病學與病因學研究資料日臻豐富，但其嚴重程度與病因的相關性尚未明確。多數研究認為，AR是基因和環境相互作用而引發的多因素疾病[7]。近年來，隨著全球環境污染及氣候和生態環境的變化，AR患病率也會呈現增長趨勢，因此探究AR患病相關致病因素對AR防治具有里程碑式的意義。

1.1 遺傳因素 經歷了近一個世紀的研究，如今國內處已公認過敏性疾病為多基因遺傳疾病，并且基因與環境之間，基因與基因之間的相互作用共同決定疾病的發生。過敏性鼻炎（AR）屬過敏性疾病之一，故也常表現出家族易感性，馮婷等[7]認為，過敏體質對變應原刺激反應敏感，接觸過敏原時產生過敏反應增大。國外一項研究認為在變應性鼻炎家系中三級親屬患病率分別為Ⅰ級親屬（12.11%）>Ⅱ級親屬（5.12%）>Ⅲ級親屬（2.75%）>一般人群（1.20%）[8]。盧湘云等[9]認為，孕期母親的健康情況與出生后兒童體質具有密切聯系，母親孕期發生過敏癥狀，兒童出生后發生AR的概率增大。上述研究均證實了AR所具有的遺傳傾向，因此家族性遺傳是AR發生的最危險因素。

1.2 空氣污染因素 流行病學研究表明，長期暴露于交通運輸和工業生產所致的空氣污染，會導致免疫反應和炎性反應功能障礙，增加罹患AR和哮喘的風險[10]。而長期暴露于環境煙草煙霧的女性，其引發AR、哮喘和慢性支氣管炎的發病率顯著增高。由此可見隨著全球環境污染及氣候和生態環境的變化，全球AR患病率呈明顯的增長趨勢，提示空氣污染是AR的發病因素之一。

1.3 生活方式因素 臨床認為導致AR發生的不只是受大氣污染，人類生活方式等諸多方面也是外在影響的因素。如自然界中的花粉是人們在生活中最易接觸到了物質。自從20世紀90年代起，經過改革開放之后，隨著國人的環境意識日益增加，綠化祖國的植樹造林活動亦大規模興起，使全國植被覆蓋情況亦發生了巨大變化，但不少城市空氣中的花粉種類及含量也因此發生變化，國外研究表明，花粉傳播季節各種炎性細胞數量均有增加，花粉過敏與變應性鼻炎呈正相關，是變應性鼻炎的一種危險因素[7]。而除了花粉之外，寵物、粉塵螨是過敏性鼻炎最常見的變應原之一[11]。目前國內外的大量有關對變應原譜的研究已得到肯定，粉塵螨伴戶塵螨致過敏性疾病發生的比例高達80%～90%[12]。

2 過敏性鼻炎的危害

臨床認為AR與其他變態反應性疾病有密切關系，其起病迅速，癥狀一般持續數分鐘數十分鐘，長期持續可誘發或加重哮喘、結膜炎，慢性鼻炎-鼻竇炎等[13]。一項調查數據顯示，在工業化國家中，變應性鼻炎在兒童和成人中的發病率分別為40%、10%～30%，根據推算在未來的15年中西方國家AR的發病率將會達到50%，而由于AR所具有難治愈、費用高特點，這將給全球各國的健康和經濟發展帶來極其消極的影響[14]。學者邱劍波[15]經過多年研究后則認為AR有可能成為導致其他全身慢性疾病發生的源頭。

2.1 支氣管哮喘 支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一類特殊的慢性氣道疾病。但臨床觀察到哮喘和AR患者的臨床特征會出現重疊表現。為了解釋此現象，有學者提出了支氣管哮喘和過敏性鼻炎兩者同為氣道炎癥性疾病，AR只是全身性疾病的鼻部表現的概念。有報道指出，過敏性鼻炎是哮喘發生及發展的危險因素[16-17]。張海紅等[18]在其研究中發現合并過敏性鼻炎的哮喘患者出現哮喘未控制的危險性是不合并過敏性鼻炎者的4.41倍。提示過敏性鼻炎合并哮喘的危險性高于非哮喘患者。唐世雄等[19]研究顯示，AR患者中伴有或并發其他變應性疾病中最多的是哮喘（8.91%）。文獻[20]經過調查也發現，哮喘患者中AR患病率較高且已證實，若過敏性鼻炎反復發作，哮喘也難以得到有效控制。不少觀點一致認為積極治療過敏性鼻炎是防治和減輕支氣管哮喘的有效措施，因此對于患有過敏性鼻炎的哮喘患者不僅要積極與規范治療哮喘，更要長期規范治療過敏性鼻炎。

2.2 過敏性結膜炎 由于結膜與鼻黏膜均屬于黏膜上皮，過敏原在激發變應性鼻炎的同時也會導致過敏性結膜炎的病理過程。AR患者除了有噴嚏、清水樣鼻涕外還伴有眼紅、眼部腫脹等方面的癥狀。蘇亮等[21]報道發現過敏性結膜炎和變應性鼻炎具有相同的流行病學、炎癥反應、病理生理學過程。文獻[22]研究顯示，過敏性結膜炎患者中曾患變應性鼻炎的比率高達92%。

2.3 其他 除了哮喘、過敏性結膜炎，蕁麻疹也是一種臨床較常見的皮膚黏膜過敏性疾病，在臨床發現有部分伴有塵螨致敏的患者多伴有過敏性鼻炎，并可提供接觸塵螨變應原誘發或加重蕁麻疹的病史。有臨床研究證實，這部分患者接受脫敏治療后可顯著降低疾病的嚴重程度和改善患者的皮膚病生活治療評分[22]。

3 過敏性鼻炎的治療現狀

鑒于AR可能引發的危害與后果，有學者建議當AR診斷明確之后，應盡早給予規則、足夠療程用藥，同時根據患者癥狀對癥治療過敏性鼻炎、鼻竇炎等癥狀以提高脫敏治療效果[13]。臨床上傳統治療AR主要有避免接觸變應原、藥物治療、免疫療法及手術療法等。但在醫學技術的不斷進步和臨床醫學者的努力之下，治療過敏性鼻炎方法已是層出不窮，除了上述方法外，電灼、冷凍、微波等方法均能恢復鼻腔正常通氣，起到一定的治療效果[23]。由于AR有著獨特的病理與生理變化，因此采用藥物方法治療AR仍然是目前臨床的主流，特別是抗組胺藥物和糖皮質激素的聯合使用還會占據著主導地位。

3.1 藥物治療 有效的藥物對癥治療可控制過敏性鼻炎的癥狀以利于脫敏治療的順利實施[24]。黃員福等[16]采用氯雷他定聯合布地奈德鼻噴霧劑對收治的60例過敏性鼻炎患者進行治療并與同期另60例單純采用氯雷他定治療的患者進行比較，認為氯雷他定聯合布地奈德鼻噴霧劑治療過敏性鼻炎不但可有效提高治療效果，還可促進患者臨床癥狀的緩解，并改善免疫功能，是安全而有效的治療方式。牛景利[25]的研究顯示，試驗組患者采用氯雷他定聯合吸入型糖皮質激素治療后，其臨床療效確切，有效率高達100%，俞丹亞[26]經臨床研究證實中藥在過敏性鼻炎的治療中能夠起到較為良好的作用效果。陳旭青等[27]采用穴位貼敷等中醫藥治療過敏性鼻炎取得了明顯療效。因此采用中藥結合西藥來控制癥狀仍然是目前臨床治療AR的主流。

3.2 手術治療 以往在一般情況下對于AR和鼻竇炎多采用藥物治療方法，只有當患者出現持續性鼻塞和嚴重性鼻竇炎，并且伴有明顯的增生性病變時，才會考慮手術治療。隨著醫學技術手術的發展、鼻內鏡手術已經逐漸成為了治療過敏性鼻炎的主要手段[28]。鼻中隔偏曲矯正術是在鼻內鏡明視下，徹底清除各鼻竇病變，充分開放各鼻竇竇口，改善鼻竇引流，并盡可能保留正常組織，是一種盡可能保留功能的微創手術。羅勇[29]采用鼻中隔偏曲矯正術治療過敏性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者，治療有效率為96.42%。但鼻內鏡手術有嚴格的適應證，并且要求患者術后仍需用藥。

3.3 物理療法 物理療學是現代醫學科學的重要組成部分，是應用自然界和人工的各種物理因子，如聲、光、電、熱、磁等作用于人體，以達到治療和預防疾病的目的。鑒于藥物治療過敏性鼻炎存在副作用多、遠期療效不佳的問題，免疫療法又有免疫制劑過于單一、治療時間過長等因素，加上手術治療又受到嚴格手術指征的限制，因此不少臨床醫師對利用物理療學治療過敏性鼻炎加大了研究并取得了良好的療效。目前最常用的物理療方法主要包括有激光療法、微波療法、超聲波療法幾種，具體如下：（1）激光療法是通過光導纖維。直接照射于鼻腔黏膜，引起血流加快，促進炎癥吸收。但發現激光作用較微弱，不能讓患者在根本上進行治療。（2）微波療法是利用微波直接燒灼致敏的鼻腔黏膜表面，起到局部脫敏的作用。（3）超聲波療法。羅東福[30]的研究發現，超聲波治療過敏性鼻炎具有無痛、高效等優勢，而且療效確切。蕭毓萍[31]采用激光照射穴位結合氯雷他定口服治療兒童過敏性鼻炎，經50例臨床實檢發現此法能有效緩解鼻炎癥狀，易被患兒和家屬接受，且無不良反應。由于采用物理療法治療過敏性鼻炎在我國的臨床實踐時間并不是很長，因此還需要進行較長期的觀察與研究，才予以定論。物理療法與藥物治療一樣，雖然短期內可取得一定療效，但達到臨床治愈還有一定難度。

4 影響過敏性鼻炎治療的常見因素

雖然臨床對AR的治療方法比較多，但療效并不確切，且由于部分方法費用昂貴、操作復雜，患者難以堅持。Settipane等[32]對2 774例接受舌下脫敏的過敏性鼻炎患者進行統計，結果認為患者未按照規定療程治療是造成脫敏治療失敗的主要原因之一，常見因素如下。

4.1 就診率不高 臨床發現，由于過敏性鼻炎反復發作，遷延難愈，目前采用藥物或是非藥物治療，都未能使患者達到根治或療效不確切，致使患者就診率不高。有研究認為就診患者中近80%被診斷為AR，且多數（71%）接受藥物或手術治療，而對療效滿意的患者約占65%[33]。

4.2 對治療方法產生懷疑 陳其國等[13]研究指出，在脫敏治療的過程中如果停藥時間>2周，這不但影響了患者的治療效果，延長了治療時間，同時也加重了患者的經濟負擔，因此要取得良好的治療效果，臨床醫生在對患者治療時一定要對患者進行用藥的宣教，讓患者了解規則用藥的重要性。

4.3 服藥依從性低 目前臨床藥物治療AR均以控制癥狀為主，需堅持長時間服藥，加上藥物副作用多且停藥后復發率高，不少患者常因無法堅持治療，依從性下降，導致病情反復，給患者的生活、工作及學習帶來極大不便。洪元庚[23]經對本地區過敏性鼻炎患者進行調查認為：兩組患者不能定期服藥的比率分別為64.00%、54.00%，不按服藥次數服藥的比率分別為84.00%、80.00%，不按藥物劑量服藥的比率分別為68.00%、62.00%。文玉敏[34]對80例變應性鼻炎患兒舌下脫敏治療的依從性進行調查分析之后，結果發現治療依從率僅為47.50%。遺忘、缺乏耐心、不能堅持、經濟負擔過重等都是目前影響AR依從性的主要因素[34-35]。

過敏性鼻炎是臨床耳鼻咽喉疾科的常見疾病，該病的發病率仍在不斷上升。由于該病的特點是反復發作且該病發病年齡跨度大、影響范圍廣，因此成為全球關注的健康問題之一。社會與科學的發展使臨床對于過敏性鼻炎的治療有了更深層的研究，雖然目前在藥物治療、免疫治療還是手術治療均取得了突破性的進展，但是尚沒有一種方法能使患者能從根本上獲得治愈。文獻[36]研究顯示，美國每年用于此病的花費為63～79億美元，由于過敏性鼻炎對人們的日常生活影響及間接巨大的花費，故給患者、家庭和社會均帶來沉重的經濟負擔和壓力，這與不少患者因對該病知識的貧乏，未能予以規范治療使之病情反復發作是造成病情加重及醫療費用增加的一個重要因素。

隨著工業化程度的提高，現代生活方式和生態環境的急劇變化，過敏性疾病的發病率呈逐年上升趨勢，全球已有超過5億人患有AR[37]。在我國11個大中型城市AR的患病率達到8.7%～24.1%[38]，如此之高的患者率必須引起人們的重視。如何在臨床尋找更好、更安全、無毒副作用的治療方法，是醫學工作者的一項重要任務。因此臨床專科醫師應大力推廣AR規范防治方案，對AR及時診斷和正確規范的治療，有效控制各種危險因素，因此在患者進行治療時，臨床醫師應掌握正確的AR的診治方法，在接診患者時，應為其制定個體化治療方案，醫生不僅要加強對患者及其家人進行健康知識的宣講，首先應讓其充分明白本病的治療方式，其次要給患者就治療方式作詳細說明，如果是選擇藥物治療的還要同時交代藥物用量、用法、用藥時間及正確用藥，同時還應加強科學普及工作，提高全社會對AR的認知水平，增加從事AR的診療工作醫務人員，指導患者長期規范化治療從而提高患者的依從性，這對降低AR的患病率提高生活質量具有十分重要的意義。

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