靜脈放血聯合低分子肝素治療高原地區慢性肺源性心臟病高黏血癥患者療效觀察

馬寶義

[摘要] 目的 探討靜脈放血聯合低分子肝素對高原地區慢性肺源性心臟病高黏血癥患者的治療效果。 方法 將84例來自高原地區的慢性肺源性心臟病高黏血癥的患者，隨機分為對照組（40例）和觀察組（44例），兩組在常規治療（抗感染、平喘、吸氧、糾正心衰）基礎上，觀察組加用靜脈放血聯合低分子肝素鈣治療，監測兩組治療前后的呼吸次數、靜脈血紅蛋白含量、紅細胞壓積及動脈血氧分壓變化并做統計學處理。 結果 治療后觀察組呼吸次數、血紅蛋白含量、紅細胞壓積及PaO2改善明顯優于對照組（P<0.01）。 結論 靜脈放血聯合低分子肝素治療高原地區慢性肺源性心臟病高黏血癥較傳統治療方法效果更佳。

[關鍵詞] 高黏血癥；慢性肺源性心臟病；靜脈放血；低分子肝素鈣

[中圖分類號] R541.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）14-0079-03

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of intravenous bloodletting combined with low molecular weight heparin in the treatment of chronic pulmonary heart disease and hyperviscosity in plateau area. Methods 84 patients with chronic pulmonary heart disease complicated with hyperviscosity from plateau area were randomly divided into the control group （40 patients） and the observation group （44 patients）. In the two groups， on the basis of routine treatment （anti-infection， anti-asthma， oxygen inhalation， and correction of heart failure）， the observation group was further given intravenous bloodletting combined with low molecular weight heparin calcium. The changes of respiratory rate， content of venous hemoglobin， hematocrit and arterial partial pressure of oxygen before and after treatment were monitored and statistically analyzed. Results After treatment， the respiratory rate， content of hemoglobin， hematocrit and PaO2 in the observation group were significantly better than those in the control group （P<0.01）. Conclusion Intravenous bloodletting combined with low molecular weight heparin is more effective than conventional treatment method in the treatment of chronic pulmonary heart disease and hyperviscosity in plateau area.

[Key words] Hyperviscosity； Chronic pulmonary heart disease； Intravenous bloodletting； Low molecular weight heparin

甘肅省臨夏地區地處黃土高原和青藏高原的交界處，平均海拔2000米以上，慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病發病率高，周邊有甘肅省甘南州、青海循化、四川阿壩州等高原地區，高原地區的慢性肺源性心臟病合并高黏血癥患者來我院住院治療的較多，患者就診時大多數已經是病情危重，錯過了臨床治療的最佳時期，常規治療效果差。為了探討此病更好的治療方法，我科自2012年9月～2016年4月對來自高原地區的84例慢性肺源性心臟病高黏血癥患者隨機雙盲分兩組，對照組40例和觀察組44例。觀察組在常規治療基礎上，加用靜脈放血聯合低分子肝素鈣注射治療，臨床效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

觀察我科2012年9月～2016年4月收住院的來自高原地區的慢性肺源性心臟病高黏血癥患者84例，診斷均符合1997年我國制定的肺心病診斷標準，血液符合以下標準[1]：①男性血紅蛋白水平男性>160 g/L，女性>150 g/L； ②紅細胞壓積>55%，所有患者均排除肺外原因所致血黏度增高情況。將其隨機分為兩組：對照組40例，男33例，女7例，年齡54～82（68.2±7.7）歲，發病時間8～23年，伴有不同程度呼吸衰竭和右心功能不全。觀察組44例， 男34例，女10例，年齡52～84（67.4±7.2）歲，發病時間8～24年，也伴有不同程度的呼吸衰竭和右心功能不全。排除標準：（1）近期手術史與創傷病史；（2）存在藥物禁忌證，如合并消化道出血；（3）低分子肝素藥物過敏；（4）進入緩解期的慢阻肺。兩組患者年齡、性別、原發病等臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均進行抗感染、平喘、吸氧、糾正心衰等常規治療，觀察組在常規治療基礎上加用靜脈放血療法及皮下注射低分子肝素鈣注射液。

1.2.1 靜脈放血方法 靜脈放血前向患者做好解釋工作，告知靜脈放血療法的目的、方法、安全性和廣泛性，靜脈放血治療后能在短期內使血容量恢復正常，可縮短治療時間，短期內緩解疾病癥狀，治療過程簡便安全，消除患者的緊張心理，取得患者的配合；放血時患者取平臥位，選擇粗直的表淺大血管如貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等進行穿刺放血，操作過程中認真觀察患者的生命體征，有沒有頭暈及其他不適；每次放血200 mL，每隔2天放血1次，放血3次為1個療程；放血結束后按壓穿刺點 15 min，用防水輔料固定好穿刺點，放血后2 h內避免穿刺側上肢提拉重物，鼓勵患者飲溫開水200～300 mL，并做好記錄；放血后醫療廢物根據醫療廢物的類別處理方法，分類放置。

1.2.2 低分子肝素鈣使用方法 低分子肝素鈣注射液（河北常山生化藥業股份有限公司生產，國藥準字H20063910）每次皮下注射4100IU，一日兩次至放血治療一療程結束為止。

1.3 觀察指標

應用PHILIPS MP20/MP30型監護儀監測呼吸次數（R）次/min，用日本希森美康XE2100血球計數儀監測靜脈血紅蛋白含量Hb（g/L）及紅細胞壓積Hct（%），用丹麥雷度公司ABL800型血氣分析儀監測動脈血氧分壓PaO2（mmHg），將兩組患者治療前后的監測結果記錄并進行統計學分析。

1.4 統計學處理

應用SPSS19.0統計學軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療1個療程后，治療前后呼吸次數（R）、血紅蛋白含量（Hb）、紅細胞壓積（Hct）及動脈氧分壓（PaO2）值）的結果見表1。治療前各組數據比較無差異（P>0.05） ，具有可比性；治療后觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

高原地區紅細胞增多癥是慢性高原病的常見臨床類型，由于人體長期暴露在高原低氧環境下，慢性低氧引起的紅細胞增生過高，血紅蛋白紅細胞的容積過度增高，導致各臟器及組織充血、血流瘀滯及缺氧性損害[2]，高原人群肺心病發病率高，易并發紅細胞增多癥[3]。慢性肺源性心病是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。我國肺源性心病患者為100～200萬例，且仍呈上升趨勢[4]。高原地區慢性肺心病患者更容易發生高黏血癥，主要與以下原因有關：①高原地區大氣壓低，組織對氧的利用下降，加重慢性肺部疾病引起長期缺氧狀態，長期缺氧刺激腎臟分泌促紅細胞生成素，繼而患者血液中紅細胞數量增加。患者紅細胞壓積高達55%以上時，血液黏度將明顯增加，心臟負荷加重，使患者肺心病病情惡化[5]；②高原地區慢性肺部疾病患者長期缺氧，使血管內皮損傷加重，使膠原組織暴露 ，促進血小板發生粘附聚集，凝血過程被激活，血液發生高凝狀態，促進血栓形成，當肺小動脈血栓形成后進一步加重了肺循環障礙，加重肺動脈高壓，導致右心衰竭[6]；③大氣污染或慢性阻塞性肺疾病患者反復吸入有害顆粒或氣體，激活氣道炎性細胞釋放炎性介質，炎性介質隨血流進入全身各臟器，造成靶器官損害，激活凝血系統；④慢性阻塞性肺疾病反復急性加重合并感染，易形成免疫復合物沉積于血管內皮，造成內皮損傷、刺激血小板積聚并激活凝血系統，使血液處于高黏狀態，易形成血栓[7]；⑤肺源性心臟病患者肺動脈血栓形成率為 20%～50%，合并嚴重的心肺功能障礙者風險更高，凝血功能被廣泛激活，FIB 水平上升，血漿呈網狀結構，外周血流阻力增加，血液呈現高凝狀態[8]；⑥慢性肺源性心臟病血流力學障礙，組織的氧供不足，進一步加重器官缺氧缺血，造成炎癥損傷，形成級聯反應，大量炎癥因子釋放，加重瘀血，造成惡性循環[9]。因此，改善慢性肺源性肺心病高黏血癥患者的高凝狀態將是此類患者治療的重點及難點，靜脈放血是治療紅細胞增多癥的普遍治療方法[3，10]。靜脈放血療法可直接減少血容量能，快速有效地降低紅細胞容量，快速減少血中的有形成分和凝血因子，降低血液黏稠度，減少出血及血栓形成的危險，減輕肺微循環血流阻力，降低患者心臟前后負荷，改善肺微循環，從而改善心力衰竭，很快改善胸悶、心慌、氣短、頭痛、乏力等癥狀，療效迅速，操作簡單安全[1，11，12]。靜脈放血還可使肺部毛細血管滲出減少、組織液快速滲入血管以稀釋血液并降低血液黏度[13]。低分子肝素鈣分子量較小，半衰期長，主要是對抗凝血因子Ⅹa、促進纖維蛋白溶解、阻礙紅細胞聚集，有著較高的抗凝血因子活性以及抗凝血酶活性，在降低出血性風險的基礎上增加了抗凝活性，改善血液黏稠度，改善微循環，降低肺動脈壓有效改善心肺功能[14，15]。對慢性肺源性心臟病高黏血癥患者實施低分子肝素鈣的注射治療后， 能夠在短時間內達到近100%的吸收，吸收后即能夠起到治療深靜脈血栓及血凝塊的效果， 針對肺心病患者出現的諸多癥狀能夠進行較好的緩解， 另外也可較好的對呼吸衰竭進行預防[16]。肝素還有降低氣道阻力、稀釋痰液、抗過敏、激活補體途徑、抗內毒素、促進組織呼吸和改善低氧血癥等作用[17]。因其誘發出血風險較低，作用時間更長，生物利用率高，療效確切，安全可靠，臨床上大量應用。

本臨床研究在常規治療的基礎上，通過靜脈放血療法聯合低分子肝素鈣注射對觀察組的44例高原地區慢性肺源性心臟病高黏血癥患者進行治療，觀察組呼吸次數、血液血紅蛋白含量、紅細胞壓積及動脈氧分壓的改善程度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），進一步證實了靜脈放血聯合低分子肝素鈣治療高原地區慢性肺源性心臟病高黏血癥患者明顯優于常規治療方法。此方法操作簡單，療效確切可靠，能很快緩解患者臨床癥狀和體征，降低血液粘稠度，改善氧合等各項觀察指標，具有很好的臨床效果，已在我院臨床上大量應用，值得在基層醫院臨床上進一步推廣和應用。

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（收稿日期：2018-01-26）