關節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合健骨逐瘀湯加減外敷治療膝骨性關節(jié)炎50例

賈學鋒， 朱詠梅，張?zhí)飳帲觖惸?/p>

(1.安徽省第二人民醫(yī)院康復科，安徽 合肥 230041； 2.新安醫(yī)學教育部重點實驗室，安徽 合肥 230038)

膝骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝關節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關節(jié)疾患，臨床以膝關節(jié)疼痛、變形和活動受限為主要特點，是中老年常見的慢性骨關節(jié)疾病，女性發(fā)病率高于男性[1]。近年來該病發(fā)作逐漸年輕化，嚴重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治療多采用口服非甾體類止痛藥，藥物封閉注射或行關節(jié)置換手術，效應維持時間短，且手術治療常后遺膝關節(jié)功能受限；中醫(yī)治療多采用針刺、艾灸、推拿、中藥等。筆者自2014年1月至2017年12月采用關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合健骨逐瘀湯加減外敷綜合治療KOA患者50例，取得較為滿意療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中骨關節(jié)炎的中醫(yī)證候診斷標準及臨床實踐制定KOA的診斷標準。①膝周關節(jié)疼痛，上下樓梯、登山活動及長距離步行后加重，有時夜間明顯，常伴有關節(jié)彈響。②在股四頭肌止點、髕骨周圍或腘窩處有不同程度的壓痛。③膝關節(jié)活動逐漸受限，尤以膝關節(jié)下蹲、屈伸、內(nèi)外旋活動受限為主，長時間后膝關節(jié)功能障礙明顯。④膝關節(jié)周圍腫脹，查體伴有膝關節(jié)擠壓征、抽屜試驗、旋轉擠壓試驗或浮髕試驗陽性。⑤X線片診斷標準按Kellgren和Lawrence法分為5級。0級：關節(jié)正常；Ⅰ級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變；Ⅳ級：大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。

1.2 納入標準 ①符合上述KOA的診斷標準第1項至第4項中任意2項以及第5項者；②治療前4周內(nèi)未采用其他治療方案的患者；③知情同意該治療方案并愿意配合隨訪觀察的患者。

1.3 排除標準 ①不符合上述診斷及納入標準的患者；②骨折、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、先天膝關節(jié)畸形、骨質(zhì)腫瘤轉移等所致膝關節(jié)炎患者；③風濕性疾病、感染性關節(jié)炎、代謝性關節(jié)病、關節(jié)內(nèi)腫瘤以及其他特異性關節(jié)疾病患者；④合并有嚴重血液系統(tǒng)、心、腦、肝、腎等內(nèi)科疾病及妊娠和哺乳期婦女；⑤易過敏、體質(zhì)較虛弱患者；⑥重度骨關節(jié)炎。

1.4 一般資料 選擇2014年1月至2017年12月就診于安徽省第二人民醫(yī)院康復科門診及住院患者96例，采用隨機單盲方法將其分為兩組。治療組50例，男27例，女23例；年齡39～77歲，平均年齡(50.13±3.22)歲；病程7 d至16個月，平均病程(2.86±0.53)個月；有明顯勞損病史者29例，受寒病史者21例；單膝患者36例，雙膝患者14例。對照組46例，男24例，女22例；年齡41～75歲，平均年齡(52.04±2.83)歲；病程5 d至17個月，平均病程(3.11±0.62)個月；有明顯勞損病史者26例，受寒病史者20例；單膝患者31例，雙膝患者15例。兩組性別、年齡、病程及病因比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用膝關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉+膝關節(jié)等速肌力、關節(jié)松動訓練康復治療。①關節(jié)腔注射操作：患者取坐位或臥位，患膝屈曲90°，無菌操作，選擇內(nèi)膝眼或外膝眼作為常規(guī)穿刺點，用5 mL注射器穿刺進入膝關節(jié)腔，邊進針邊回抽，無積血積液者，可緩慢注射；有關節(jié)積液者先抽取關節(jié)積液再進行透明質(zhì)酸鈉注射治療，注意觀察積液顏色。注射器穿刺入關節(jié)腔后，將25 mg透明質(zhì)酸鈉推入關節(jié)腔后拔針，針眼局部外用無菌棉球加壓敷貼。注射完畢，囑病患屈伸膝關節(jié)數(shù)次，以使藥物在關節(jié)腔均勻分布，同時休息10～15 min，防止部分病患因疼痛產(chǎn)生暈厥和過敏等。每周注射1次為1個療程，共注射5個療程。②康復訓練：等速肌力訓練[3]。患者靜臥及坐位時，囑患者通過BodyGreen系統(tǒng)行主動等速股四頭肌收縮訓練。具體方法：患膝等速腿部前伸與勾腿、等速腿部伸蹬，角速度變化為每秒10°，關節(jié)活動受限患者最低點予以暫停5 s，每種速度用力收縮10 s。80次為1組，中間休息20 s。結合評定依患者的承受能力訓練3～5組，康復訓練以引起肌肉適度疲勞不引起疼痛加重，且第2天不感到疲勞為宜。每天1次，7次為1個療程，共5個療程。

2.1.2 治療組 在對照組治療的基礎上外敷加減健骨逐瘀湯：牛膝、透骨草、伸筋草、紅花、川芎各90 g，羌活、獨活、威靈仙、桑寄生、千年健、當歸、杜仲、防風、續(xù)斷、桂枝各60 g，制草烏、甘草各30 g。辨證加減：寒濕明顯者，加艾葉、厚樸各60 g；肝腎虧虛伴勞損明顯者，可加煅龍骨、煅牡蠣、枸杞子各60 g。中藥封包，泡煎后于關節(jié)內(nèi)注射治療30 min后外敷患處，每次30 min，每日1劑，7次為1個療程，共治療5個療程。雙膝患者治療同前。

2.2 指標觀察方法 以每個療程為節(jié)點，結合量表、療效評定標準觀察和記錄，治愈者可即時停藥。

2.2.1 美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關節(jié)功能評分[4]采用1967年美國HSS制定的膝關節(jié)評分系統(tǒng)對患膝進行評分。該表滿分100分，疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，關節(jié)穩(wěn)定性10分；扣分項目包括是否需要助步器、內(nèi)外翻畸形及伸直不全等；≥85分為“優(yōu)”；70～84分為“良”；60～69分為“中”；≤59分為“差”。

2.2.2 臨床療效評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中KOA療效標準進行療效評定。顯效：膝部疼痛、壓痛、腫脹、活動障礙消失；好轉：膝部疼痛、壓痛、腫脹減輕，關節(jié)活動功能輕微受限；無效：膝部疼痛、壓痛、腫脹、活動功能均無改善。

3 結果

3.1 兩組治療前后HSS膝關節(jié)功能評分比較 與治療前比較，治療組患者HSS膝關節(jié)各條目評分明顯增加(P<0.05)，對照組患者膝關節(jié)評分除肌力、穩(wěn)定性2個條目無顯著改善外，其余條目評分均有顯著增加(P<0.05)。兩組治療后各條目評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結合平均秩次可以認為治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

4 討論

隨著生活方式的改變，目前多數(shù)學者認為KOA的病因以超負荷勞損、肥胖、炎癥刺激及機械創(chuàng)傷因素為主[6]。透明質(zhì)酸缺乏、漸進性關節(jié)軟骨破壞和關節(jié)周圍骨質(zhì)增生則是該病的重要病理特點。臨床所采用的各類保守治療方法，也是針對該病的病因病理特點而展開。

西醫(yī)對KOA的常規(guī)防治藥物仍以非甾體類、氨糖類、營養(yǎng)骨質(zhì)類等為主，對于緩解不佳及功能受限嚴重者，采取關節(jié)鏡、膝關節(jié)置換術治療，但術后仍易并發(fā)功能受限、疼痛等癥狀。透明質(zhì)酸鈉是一種具有較高臨床價值的生化藥物，可用于治療關節(jié)炎和加速傷口愈合。采用關節(jié)腔內(nèi)直接注射高濃度、高分子量、高黏彈性的透明質(zhì)酸鈉，可以營養(yǎng)關節(jié)軟骨表面，增加關節(jié)液的黏稠和潤滑功能，從而緩解癥狀。這一治療方法在臨床上已成熟應用、廣泛開展，但患者臨床滿意度及遠期效應仍顯不足，部分專家甚至提出其有增加關節(jié)腔炎性積液風險，從治療結果也可看出，單一采用透明質(zhì)酸鈉注射，療效欠佳。

表1 兩組治療前后HSS膝關節(jié)功能評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表2 兩組臨床療效比較

中醫(yī)學將KOA歸屬“骨痹”范疇。《內(nèi)經(jīng)》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。指出本病發(fā)病原因乃正氣不足、筋骨失養(yǎng)，外感風、寒、濕、熱之邪所致，尤以寒濕最著。常以溫經(jīng)散寒、祛風除濕、活血化瘀為治則進行對癥治療。以前中藥多以內(nèi)服為主，因煎制服用、損傷胃氣等原因，患者依從性較差。中藥熏洗(蒸)、導入、外敷等外治技術以其操作簡便、安全而被患者廣泛接受。健骨逐瘀湯以伸筋草、透骨草、牛膝、紅花、川芎合為君藥，以達活血化瘀、祛風散寒、強筋止痛之效；千年健、羌活、獨活、防風等除寒濕、通利關節(jié)而止痛；佐以艾葉溫經(jīng)止痛，或以煅龍骨、煅牡蠣加強滋補肝腎、強筋健骨之功。通過外敷患膝，可促進局部透明質(zhì)酸鈉循環(huán)，暢通靜脈瘀滯，改善微循環(huán)狀態(tài)，提高軟骨對藥物的吸收，緩解疼痛腫脹，延緩關節(jié)退變。臨床研究證實該法具有起效快、療效持久等優(yōu)點[7]。

通過臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，采用兩種治療方案均有一定臨床效應，但單純注射玻璃酸鈉在改善關節(jié)運動功能方面仍顯不足。治療組結果提示，采用中藥外敷促進藥物吸收，同時堅持等速肌力康復功能訓練，可從生理解剖角度，全面改善膝關節(jié)功能，提高臨床有效率及遠期效應。