針刺督脈組穴治療血管性認(rèn)知障礙臨床觀察

程紅亮，耿 飛,胡培佳，殷恒斌，楊 超

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012)

血管性癡呆(vascular dementia， VD)為各類型癡呆如阿爾茨海默病、路易體癡呆、帕金森癡呆等疾病中位居第二的多發(fā)疾病。血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)VCI作為較晚出現(xiàn)的名稱可涵蓋VD[1-3]，VCI可理解為VD的早期，是可防治的癡呆[4]。已有研究顯示，針灸治療認(rèn)知障礙具有較好優(yōu)勢[5-8]，但是尚未形成統(tǒng)一的治療方案。筆者采取針刺大椎、風(fēng)府、百會、神庭治療VCI，其臨床療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷依據(jù) 結(jié)合美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所制定的VCI診斷方案并參照國際血管性行為與認(rèn)知障礙學(xué)會的診斷方案，擬定VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有認(rèn)知障礙史，并得到認(rèn)知相關(guān)量表檢查的證實；臨床提示為血管源性病因；有相關(guān)的影像學(xué)檢查證實為血管源性[9-10]。

1.1.2 中醫(yī)辨證依據(jù) 參考1997年田金洲等制定的癡呆中醫(yī)證型量表作出中醫(yī)辨證診斷[11]。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合VCI診斷；②符合癡呆辨證；③年齡50～85歲，性別不限；④患者自愿參加本次臨床觀察；⑤Hachinski指數(shù)大于7分；⑥CDR量表評分為0.5、1.0、2.0分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重的聽力和視力功能障礙患者；②影像學(xué)檢查后排除腦實質(zhì)的血管性病灶；③伴有消化、呼吸、代謝、血液等原發(fā)性疾病者；④嚴(yán)重焦慮、抑郁患者；⑤因失語而不能配合量表檢測患者；⑥暈針患者。

1.4 一般資料 51例VCI患者均為2016年9月至2017年9月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科的患者，將入組患者采取隨機數(shù)字表法分為兩組。針刺組：男12例，女13例；平均年齡(65.96±11.83)歲；文盲10例，小學(xué)10例，中學(xué)及以上5例；認(rèn)知障礙輕度11例，中度14例。藥物組：男12例，女14例；平均年齡(68.13±12.51)歲；文盲11例，小學(xué)9例，中學(xué)及以上6例；認(rèn)知障礙輕度11例，中度15例。兩組患者性別、年齡、教育程度、認(rèn)知障礙程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.017，P=0.895；年齡：t=-0.337，P=0.737；教育程度：Z=0.000，P=1.000；認(rèn)知障礙程度：χ2=0.015，P=0.564)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 所有入組患者均予以控制內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的治療方案對癥處理。

2.1.1 針刺組 采用直徑0.32 mm、長度25～50 mm不銹鋼一次性針具(蘇州天協(xié)有限公司生產(chǎn))，針刺前穴位皮膚予以75%醫(yī)用乙醇無菌操作，主穴取神庭、百會、風(fēng)府、大椎，取穴方法依照高等中醫(yī)藥院校教材《針灸學(xué)》[12]。神庭平刺，百會、風(fēng)府斜刺進(jìn)針后捻轉(zhuǎn)2 min，頻率為每分鐘60～100次；大椎穴采用斜刺，依據(jù)患者體質(zhì)決定行針方法。大椎穴進(jìn)針后采用蒼龜探穴手法，增強針感[13]。每日1次，每周停歇1 d，治療3個月。每位患者均給予辨證選用配穴：如腎精虧虛證患者加腎俞、太溪；痰阻腦絡(luò)證患者加足三里、陰陵泉、中脘；瘀阻腦絡(luò)證患者加內(nèi)關(guān)、膈俞、血海。操作嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。

2.1.2 藥物組 給予多奈哌齊(江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030472)5 mg，口服，每日1次，共治療3個月。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 血清血紅蛋白(hemoglobin, Hgb) 所有入組患者均在治療前及治療后空腹采集靜脈血3 mL，采用氰化高鐵血紅蛋白方法檢測Hgb。

2.2.2 中醫(yī)證候積分 采用《血管性癡呆的診斷、辨證和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[14]對中醫(yī)證候進(jìn)行積分。每一中醫(yī)證候的最高分為30分，積分大于7分，則可診斷為該證。

2.2.3 簡易精神狀態(tài)量表(minimum mental state examination, MMSE) 滿分30分，≥27分為正常，<27分為認(rèn)知力減低。

2.2.4 Hachinski指數(shù) ≥7分者疑為VD。

2.2.5 額葉功能檢測量表(frontal assessment battery, FAB)[15]FAB是對額葉認(rèn)知能力損傷靈敏度高的評測工具。總分為18，低于12分提示額葉認(rèn)知能力異常，分?jǐn)?shù)越低認(rèn)知能力越差。

2.3 療效評定 分別于治療開始前、治療3個月后記錄兩組患者中醫(yī)證候量表、MMSE、Hachinski、FAB評分。采用MMSE對療效進(jìn)行評定:顯效，療效指數(shù)≥20%；有效，療效指數(shù)≥12%，<20%；無效，療效指數(shù)<12%。療效指數(shù)=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后Hgb水平比較 兩組治療前Hgb水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后血清Hgb水平均較治療前升高(P<0.05)，且針刺組升高值明顯大于藥物組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清Hgb水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 藥物組氣血虧虛證10例，腎精虧虛證8例，痰濁阻竅證5例，瘀血阻竅證3例，針刺組上述證型分別為9、8、5、3例。兩組治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后中醫(yī)證候積分均較治療前顯著減低(P<0.05)，且針刺組的減低值顯著大于藥物組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與藥物組比較，#P<0.05

3.3 兩組治療前后MMSE、Hachinski、FAB評分比較 兩組治療前MMSE、Hachinski、FAB評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后MMSE、FAB、Hachinski評分均明顯增加(P<0.05)，且針刺組增加值明顯大于藥物組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后MMSE、Hachinski、FAB評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與藥物組比較，#P<0.05

3.4 兩組療效比較 兩組療效的分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，參考平均秩次，可以認(rèn)為針刺組療效優(yōu)于藥物組。見表4。

表4 兩組療效比較

4 討論

VCI為中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇，與阿爾茨海默病不同之處在于其早期治療具有可逆性。VCI的治療方法包括中藥、針灸以及化學(xué)藥物等，但療效尚不能肯定。VCI早期目前尚無預(yù)警指標(biāo)，筆者研究發(fā)現(xiàn)，Hgb的異常偏低與VCI的發(fā)病密切相關(guān)，且有可能是VCI病情進(jìn)一步加重的原因之一。

本研究結(jié)果顯示，針刺督脈組穴可改善治療后中醫(yī)證候量表評分、FAB量表評分、MMSE量表評分、Hachinski評分，且效果優(yōu)于藥物組。督脈循后背脊柱內(nèi)部，并進(jìn)入腦內(nèi)上行于巔頂[16-17]，因此針刺神庭、百會[18]、風(fēng)府、大椎為主穴治療VCI有較好療效，取督脈穴位治療VCI有可靠的理論依據(jù)。

相關(guān)研究證實，神經(jīng)細(xì)胞對氧濃度變化特別敏銳[19]，缺血、低氧可致神經(jīng)細(xì)胞變性[20]。研究表明，VCI患者存在不同程度的貧血，Hgb處于偏低狀態(tài)[21-22]。臨床發(fā)現(xiàn)，腦缺血患者多合并Hgb異常減低，Hgb降低與腦缺血缺氧的發(fā)生密切相關(guān),且年齡越大，Hgb變化與VCI發(fā)病越接近正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，針刺可顯著提高Hgb水平(P<0.05)。目前，關(guān)于攜氧蛋白與VCI疾病關(guān)系的研究較少，攜氧蛋白如腦紅蛋白[23]、血紅蛋白、低氧誘導(dǎo)因子[24]與腦缺血缺氧性認(rèn)知障礙的關(guān)系有待進(jìn)一步探索。

癡呆患者的認(rèn)知能力受損程度和乙酰膽堿合成減少密切相關(guān)。多奈哌齊為化學(xué)合成制劑，具有阻斷乙酰膽堿酯酶的作用，它能夠特異性地抑制乙酰膽堿酯酶誘導(dǎo)的乙酰膽堿水解而使受體位點的乙酰膽堿含量增加，從而改善記憶、認(rèn)知功能。臨床應(yīng)用于輕、中度認(rèn)知障礙，療效較為可靠[25]。因此，本研究采用化學(xué)藥物多奈哌齊作為藥物對照組，結(jié)果顯示，針刺治療VCI療效優(yōu)于多奈哌齊。

綜上所述，VCI患者認(rèn)知功能與Hgb的代謝異常相關(guān)，針刺督脈組穴可改善Hgb異常低值，通過調(diào)整腦缺血低氧代謝狀態(tài)，改善額顳葉相關(guān)認(rèn)知功能區(qū)神經(jīng)細(xì)胞損傷，恢復(fù)患者的認(rèn)知功能。然而，本研究收集的樣本少，尚有待進(jìn)一步增加樣本量，進(jìn)行多中心臨床觀察；僅采取單盲法，不能避免研究者的主觀性；相關(guān)的腦紅蛋白、低氧誘導(dǎo)因子等與認(rèn)知障礙的關(guān)系尚需進(jìn)一步探索。