腹主動脈球囊阻斷在剖宮產術中應用及相關問題探討

張建好， 韓新巍， 趙先蘭， 王曉娟， 周 艷， 李秀芳， 劉慧娜， 張 梅，馮志鵬， 李宗明

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）伴胎盤植入主要危害是剖宮產術中難治性出血，極易發生致命性大出血，出現失血性休克、凝血功能障礙、孕產婦死亡等嚴重后果［1-2］。胎盤植入穿透子宮肌層甚至周圍組織臟器，可導致泌尿系統、盆壁、腸管損傷等并發癥。剖宮產術中低位腹主動脈球囊阻斷術，可大大減少PPP伴胎盤植入產婦術中出血量及子宮切除率，但與球囊相關問題隨之出現。本研究探討腹主動脈球囊阻斷技術重點及相關問題處理。

1 材料與方法

1.1 患者資料

2013年1月至2016年6月鄭州大學第一附屬醫院對97例PPP伴胎盤植入產婦行球囊阻斷腹主動脈輔助下剖宮產（觀察組），同時對97例PPP伴胎盤植入產婦直接行急癥剖宮產（急診入院未及預置或家屬拒絕預置球囊、省婦幼保健院未預置球囊，對照組）。觀察組、對照組產婦年齡分別為（28.9±4.1）歲、（26.8±6.4）歲，孕期分別為（34.8±3.6）周、（33.6±2.8）周，差異均無統計學意義（P＞0.05）；均為單胎，有≥2次妊娠史，≥1次剖宮產史；均經彩色超聲和MR確診，胎盤部分植入子宮肌層或穿透漿膜層（圖 1）。

圖1 MR成像顯示胎盤前置并植入

1.2 手術方法

觀察組手術在配備Allura Xper FD20型DSA機（荷蘭Philips公司）的復合手術室進行，產婦仰臥位，術區消毒鋪巾，局部麻醉下穿刺股動脈，置入血管鞘，經鞘管引入5 F Cobra導管，明確髂動脈分叉位置；根據術前MR成像選定合適直徑球囊，引入直徑12～16 mm×40 mm Atlas球囊擴張導管（美國Bard公司），送至髂動脈分叉上方（圖2①②，球囊一般置于腎動脈開口下方腹主動脈，如髂動脈分叉位置較高或腎動脈開口位置較低，球囊可能部分或全部覆蓋腎動脈開口，術中阻斷時間需控制），球囊導管體外固定，連接三通；全身或硬膜外麻醉下行剖宮產術，胎兒頭娩出后即用0.9%氯化鈉溶液充盈球囊，阻斷腹主動脈；娩出胎盤，縫合修補胎盤附著面，雙側足背動脈波動消失、手術野出血明顯減少或無出血視為阻斷有效；拔除導管鞘管，穿刺點加壓包扎。術中根據縫合修補胎盤剝離面情況釋放球囊30～60 s，顯示出血點再行縫合至創面止血滿意；單次球囊阻斷時間最長為15 min；個別產婦子宮充分縫合但止血不滿意仍有滲血，予撤出球囊導管行超選擇子宮動脈造影并明膠海綿顆粒栓塞（圖2③④），栓塞后仍出血不止則行子宮次全切除。對照組行急癥剖宮產術。

圖2 腹主動脈球囊預置輔助剖宮產手術影像

1.3 觀察指標及隨訪

觀察組主要觀察指標為術中總出血量、手術時間、子宮是否保留、胎兒接受X線輻射劑量及術后并發癥情況。出血量計算采用容積法。根據DSA所示透視時間和皮膚X線吸收劑量，記錄胎兒在母體內所受輻射劑量和時間。術后3 d內彩色超聲檢查穿刺側髂股動脈有無血栓形成，觀察下肢有無缺血表現及腎功能異常。對照組主要觀察出血量、手術時間、子宮是否保留。

術后隨訪18個月，檢查有無再次子宮出血、月經是否正常、嬰兒18個月內有無血細胞異常、白血病及腫瘤相關性疾病。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。采用描述性方法，正態分布計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用頻數和率表示。

2 結果

觀察組97例PPP伴胎盤植入產婦均成功預置腹主動脈球囊，輔助剖宮產完成分娩，術畢球囊順利取出，未出現因球囊阻斷腹主動脈發生血管破裂、下肢及腎臟缺血-再灌注損傷等嚴重并發癥。胎兒透視時間 3～12 s，平均（8.1±3.4） s；輻射劑量 5～8 mGy，平均（6.1±1.4） mGy。剖宮產術中 88 例術野無明顯滲血或少量滲血，放松球囊出血洶涌；8例術野不同程度出血，放松球囊出血量加大，考慮卵巢動脈參與部分供血；1例出血洶涌（出血量為3 560 mL），球囊放松與充盈無明顯差異，考慮主要由卵巢動脈供血。觀察組、對照組平均出血量分別為（1 238.0±139.2） mL、（3 373.0±196.3） mL（P＜0.001），平均手術時間分別為（70.6±3.6） min、（128.6±6.2） min（P＜0.000 1），差異有顯著統計學意義。

觀察組9例術中充分縫合子宮后仍有滲血，其中7例宮腔紗布填塞后止血成功，2例接受子宮動脈栓塞術，結果1例止血成功，1例仍有明顯出血，遂次全切除子宮。對照組子宮切除11例。兩組子宮切除率比較，差異有顯著統計學意義（P＝0.004 9）。

觀察組術后發生髂股動脈血栓形成（髂外動脈起點至股動脈穿刺點）5例，導管接觸溶栓后血栓完全消失。

隨訪18個月，所有產婦未再出現子宮出血，恢復正常月經周期，月經量正常，所生嬰兒均未出現血細胞異常，未發生腫瘤、白血病等相關性疾病。

3 討論

近年剖宮產率呈上升趨勢［3］，PPP伴胎盤植入發生率隨之上升［4］。胎盤植入產婦剖宮產術中出血洶涌［5-6］，可引起多臟器衰竭，嚴重威脅生命安全，因此為了止血保生命需切除子宮［7］。目前球囊阻斷腹主動脈輔助剖宮產術臨床應用增多，可明顯減少PPP伴胎盤植入產婦術中出血量及出血相關并發癥。該技術操作簡單，控制出血效果明顯，手術時間大大縮短，子宮切除率明顯降低［8-9］，明顯改善了臨床結局和預后［10-11］。但該技術也存在一些問題，應引起重視并及時處理。

首先，選擇合適的球囊尤為重要［12］。術中出血量控制主要依靠球囊阻斷腹主動脈血流，選擇與動脈內徑相近球囊最為理想。與傳統的血管狹窄球囊擴張需用大于血管直徑15%～20%球囊造成血管內膜撕裂，達到擴張成形、糾正狹窄的效果不同，剖宮產術中需有效阻斷腹主動脈血流，并盡可能避免血管壁損傷。如果球囊直徑較大、完全充盈時壓迫血管內膜時間過長，可造成血管內膜損傷，誘發動脈壁內血栓形成，甚至增加血管破裂風險；如果球囊直徑較小，不能完全阻斷血流，達不到術中有效減少出血量目的，則影響手術效果。術前常規MR平掃檢查，不僅有助于診斷評估前置胎盤植入嚴重程度，還可測量腹主動脈直徑，選擇合適球囊導管。

其次，影響手術出血量的因素還與球囊位置有關。球囊一般預置于髂動脈分叉上方、腎動脈下方的腹主動脈，即阻斷低位腹主動脈，這對絕大多數患者可起到有效阻斷腹主動脈作用。如果存在卵巢動脈，尤其是發自腎動脈的卵巢動脈參與供血或優勢供血，球囊則無法起到有效減少出血量的作用，甚至無效。本研究術中依靠止血帶捆扎子宮頸部并縫合胎盤附著面，主要考慮卵巢動脈部分供血或優勢供血，結果觀察組88例出血控制滿意，8例部分有效，1例無效。球囊如果阻斷了腎動脈，一定要嚴格控制單次阻斷及累計阻斷時間，因為腎動脈阻斷所致熱缺血損傷超過30 min，將引起不可逆性腎組織損傷［13］。 Thompson 等［14］、Choi等［15］建議將熱缺血損傷臨界值調整至25～28 min，這就需要術中快速有效地縫合修補子宮創面。本研究觀察組均未阻斷腎動脈。國內外學者傾向于阻斷腎下腹主動脈，腎動脈阻斷與否值得探討。

第三，動脈血栓形成是球囊阻斷腹主動脈操作過程中不可忽視的一種并發癥。原因在于球囊充盈再抽空后形狀不規則、邊緣甚至鋒利，取出時對管徑相對較小的髂動脈、股動脈容易造成損傷，甚至對腹主動脈造成損傷。因此，術者要輕柔操作，術中球囊阻斷時間根據手術需要盡量縮短，避免下肢動脈缺血及血栓形成，還可定時推注少量肝素液（不必達到肝素化）預防血栓形成。術后彩色超聲檢查如發現血栓形成，應及時處理，避免下肢功能障礙。本研究觀察組發生動脈血栓形成產婦經置管溶栓治療均成功，未出現嚴重并發癥。

第四，胎兒X線輻射問題不容忽視。國際輻射防護委員會（ICRP）認為，100 mGy輻射吸收劑量不會造成胎兒任何組織發育功能障礙［16］。 Thabet等［17］研究發現孕婦暴露于＜150 mGy輻射劑量時，不會對胎兒造成不良影響。因此，腹主動脈球囊預置時介入科醫師需熟練操作，縮短透視時間，并縮小孕婦身體透視范圍，僅暴露操作所需椎體部分，減少輻射量。本組觀察組胎兒所受輻射劑量為（6.1±1.4）mGy，屬安全范圍內極低值，隨訪18個月均無不良反應發生。超聲、MR對胎兒是安全的，期待研究開發出一種超聲或MR能識別標記的球囊，胎兒輻射將完全避免。

綜上所述，球囊暫時阻斷腹主動脈在PPP伴胎盤植入產婦剖宮產手術中起著極其重要的作用，但與球囊相關問題值得重視并探討，不斷改進技術方法，減少或避免并發癥發生。隨著彩色超聲、MR診斷水平提高以及產科醫師手術技能不斷提升、臨床經驗日漸豐富，對完全性前置胎盤并穿透性植入子宮肌層產婦，逐漸傾向于應用球囊阻斷技術輔助剖宮產術，充分發揮其對重癥產婦的保護作用。期待進一步擴大樣本量及多中心參與研究，制定規范化操作流程，涵蓋不同個體差異產婦；盡可能預防并發癥發生，盡早發現、及時處理。