老年轉子間骨折PFNA內固定術后髖關節功能的影響因素分析

鄒 毅，葉 茂，何玲莉，冷華偉，張玉峰

隨著人口的老齡化程度日益加深，轉子間骨折發病率呈現逐年增高趨勢，據相關研究報道，預計到2050年左右髖部骨折的人數在世界范圍內將會達到630萬人，其中大約一半均與轉子間骨折相關[1]。目前股骨轉子間骨折臨床治療方法多樣，老年股骨轉子間骨折采用非手術治療均出現了不同程度的骨折移位和畸形愈合[2]。Petsatodis等[3]研究發現采用外固定架治療老年轉子間骨折時存在愈合時間較長、并發癥較多、不能早期負重等一系列問題。Fisher等[4]研究發現全髖關節置換、半髖關節置換、切開復位內固定術后30d病死率差異無統計學意義，但是髖關節置換手術費用和風險較高、手術創傷大，因此在選用時應嚴格掌握適應證和禁忌證[5]。目前隨著內固定技術的日趨成熟，對于轉子間骨折尤其是不穩定的轉子間骨折多數采用內固定治療，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)作為一種新型髓內釘，其有效性和安全性已有較多研究證實[6]。然而目前對于老年轉子間骨折PFNA內固定術后髖關節功能恢復的研究較少，本研究通過回顧性分析筆者醫院骨科收治的133例股骨轉子間骨折患者的臨床資料，探究術后髖關節功能的影響因素，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本研究回顧性分析2013年3月—2017年9月于中國貴航集團三O二醫院骨科治療且符合標準的133例股骨轉子間骨折患者的臨床資料，其中男性70例，女性63例；年齡60～78歲，平均67.5歲；摔傷96例，道路交通傷17例，高處墜落傷12例，其他傷8例。骨折Evans分型：Ⅰ型24例、Ⅱ型34例、Ⅲ型44例、Ⅳ型26例、Ⅴ型5例。美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅰ級18例、Ⅱ級40例、Ⅲ級61例、Ⅳ級14例；其中66例合并高血壓，45例合并冠心病，58例合并糖尿病。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過，患者及其家屬知情同意。

2 納入及排除標準

納入標準：(1)依據創傷史、患者的癥狀及體征、影像學檢查如X線或CT等確診為股骨轉子間骨折；(2)年齡≥60歲；(3)采用PFNA固定；(4)臨床病歷及術前、術后影像學資料完整。排除標準：(1)病理性骨折或合并多處骨折；(2)基礎情況較差未能行手術治療者；(3)采用關節置換或其他類型內固定者如動力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、股骨近端髓內釘(PFN)、聯合拉力交鎖髓內釘(InterTan)；(4)不配合隨訪、中途退出本研究者或其他各因素導致的失訪者；(5)精神障礙無法溝通者。

3 手術方法

患者取仰臥位，采用椎管內麻醉，術前行脛骨結節牽引，健側肢體行屈髖、屈膝、外展位，患側肢體伸直并內收。在C型臂X線機透視下行閉合復位，于股骨大轉子上方附近作4cm左右的側切口，切開并分離皮下筋膜、臀中肌等，開口器從大轉子頂點偏前內1/3與后內側2/3間置入，插入導針至股骨干中部，透視下進針部位和角度良好后擴髓，置入合適長度、直徑的PFNA主釘，達到合適深度并微調前傾角，在導向器近端鎖孔指引下將導針鉆入股骨頸至關節面5mm左右，透視導針位置滿意后，沿導針方向旋入螺旋刀片，順時針旋轉鎖定，采用導向器于股骨遠端旋入1枚遠端鎖釘，擰入主釘尾帽。術后生理鹽水連續沖洗，逐層關閉切口。

4 統計指標

通過門診復查、電話隨訪等方式了解患者髖關節功能，采用Harris評分從疼痛、功能、畸形、關節活動范圍等方面進行評估，其中Harris評分≥90分者為優，80～89分者為良，70～79分者為可，<70分者為差。依據住院病歷等資料統計患者的性別、年齡、致傷原因、骨折類型、ASA分級、合并疾病、手術時機、手術時間、尖頂距、是否合并骨質疏松、復位質量、開始負重時間、是否行持續被動運動(CPM)功能鍛煉、術后是否存在并發癥等，其中EvansⅠ型和Ⅱ型為穩定型轉子間骨折，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型為不穩定型轉子間骨折；ASAⅠ級和Ⅱ級為低風險，Ⅲ級和Ⅳ級為高風險。按照Fogagnolo等[7]制定的標準評估復位質量，其中優：主要骨塊在正、側位X線片上對合部分>80%，短縮<5mm，正位X線片上頸干角輕度外翻或恢復正常、側位X線片上成角<20°；可：符合上述標準其中1項；差：上述2項均不符合；其中優和可判定為可接受復位，差判定為不可接受復位。觀察術后是否出現肺部感染、泌尿系統感染、切口感染、壓瘡、深靜脈血栓、繼發性骨折、應激性潰瘍、假體切割或松動、髖內翻等并發癥。

5 統計學分析

結 果

1 隨訪結果

術后隨訪6～29個月，平均隨訪13.5個月；末次隨訪時，患者髖關節Harris評分58～93分，平均82.7分，其中髖關節功能優46例、良64例、可16例、差7例，優良率82.7%。術后10例出現并發癥，其中2例不穩定性轉子間骨折患者術后出現螺旋刀片切出，行補救性全髖關節置換；1例出現釘體遠端繼發性骨折，行加長PFNA再次固定；3例出現切口感染，多次換藥后好轉；2例出現肺部感染，給予有效抗生素及對癥處理后好轉；2例出現壓瘡，創面清理后給予對癥處理后好轉。

2 PFNA內固定術后髖關節功能的影響因素

單因素分析結果顯示年齡、骨折分型、ASA分級、手術時機、骨質疏松、復位質量為髖關節功能的影響因素，見表1。多因素Logistic回歸分析顯示年齡、骨折分型、ASA分級、手術時機、復位質量為髖關節功能的獨立影響因素，見表2。

討 論

PFNA內固定術是轉子間骨折治療的常用手術方案，其具有術中出血少、手術時間短、術后康復快、并發癥少等優點，已被廣泛應用于臨床[8]。不同于傳統的髓內釘如Gamma釘、PFN，PFNA是由髓內主釘和螺旋刀片組成，用螺旋刀片代替傳統的拉力螺釘有很多優勢，傳統髓內釘的抗旋作用主要是依賴股骨近端的雙螺釘，然而多數女性患者股骨頸相對比較狹窄，術中放置2根拉力螺釘較困難，同時亦會顯著延長手術時間[9]。Takigami等[10]發現PFNA的抗旋能力優于PFN，“Z字效應”等并發癥的發生率顯著低于PFN。此外螺旋刀片能直接打入并通過自旋的方式進入股骨頭，術中骨量丟失更少，螺旋刀片能填壓周圍骨質并增強錨合力。雖然PFNA是治療轉子間骨折的首選髓內固定之一，但目前關于PFNA內固定術后髖關節功能優良率的報道不盡相同，蔡保塔等[11]通過一項回顧性研究發現DHS、PFNA、Gamma釘治療老年轉子間骨折術后髖關節功能優良率分別為84.8%、92.5%及86.7%，認為PFNA固定治療老年股骨轉子間骨折更具優勢。黃偉杰等[12]采用PFNA治療股骨轉子間骨折，術后髖關節功能優良率為81%。本研究結果顯示133例轉子間骨折術后髖關節功能優良率為82.7%，與以上研究結果不完全一致，這可能與病例納入及排除標準不同、術后功能鍛煉方案不同、樣本量及隨訪時間的差異等因素有關。

表1 PFNA內固定術后髖關節功能的單因素分析

表2 PFNA內固定術后髖關節功能的多因素Logistic回歸分析

本研究結果顯示年齡是影響髖關節功能的相關因素，年齡≥70歲的患者術后髖關節功能優良率較低，這主要由于高齡人群身體機能退化，活動能力下降，內科合并疾病較多，術后早期無法行有效的康復鍛煉，長期臥床亦可導致髖關節周圍肌肉退化，影響髖關節功能的恢復。本研究結果顯示不穩定型骨折術后髖關節功能顯著差于穩定型骨折，骨折的分型可反映骨折的嚴重程度，不穩定型骨折術前移位程度較大、復位較困難，周圍軟組織及血管損傷程度重、骨折愈合速度較慢，同時不穩定型骨折PFNA內固定術后股骨近端力學性能較差，更易出現髖內翻、螺釘切出等并發癥。ASA分級可有效、準確、客觀地評估患者的基礎狀態及手術風險，ASA分級越高，患者基礎狀態越差，機體重要器官的代償功能越差，麻醉和手術風險越高[13]。本研究結果顯示ASA分級與髖關節功能顯著相關，這說明PFNA內固定術前應盡可能改善患者重要器官的功能，治療患者存在的系統性疾病，以降低手術風險、提高術后髖關節功能。目前較多學者認為老年轉子間骨折應盡早手術，以防止全身功能的惡化，降低術后并發癥發生率及病死率。連鴻凱等[14]認為相比擇期手術，亞急診手術治療老年轉子間骨折能夠降低住院期間并發癥的發生率，縮短住院時間。楊明輝等[15]亦發現通過優化流程縮短老年股骨轉子間骨折患者術前等待時間，可以明顯縮短患者住院時間及減少住院費用，且可能降低術前深靜脈血栓形成和院內臥床等相關并發癥發生率，同時不改變患者院內病死率。本研究結果顯示早期手術的髖關節功能更優，與既往研究相符合。本研究結果顯示復位質量與術后髖關節功能密切相關，良好的復位質量可恢復股骨近端的解剖結構及力學性能，為骨折愈合提供一個較好的力學環境，股骨頭與髖臼對位良好亦降低晚期創傷性關節炎的風險。而不良復位可降低股骨近端的生物力學穩定性，術后易出現髖內翻、螺旋刀片切出、創傷性關節炎等并發癥。雖然單因素結果顯示骨質疏松與術后髖關節功能密切相關，但多因素Logistic回歸分析發現骨質疏松并不是髖關節功能的獨立影響因素，這可能由于骨質疏松與年齡、ASA分級、術前骨折穩定性等因素存在相互交叉。

綜上所述，老年轉子間骨折PFNA內固定術后髖關節功能影響因素較多，年齡、骨折分型、ASA分級、手術時機、復位質量為髖關節功能的獨立影響因素。然而本研究樣本量較小，隨訪時間較短，PFNA內固定術后生活質量及并發癥發生率的影響因素仍有待于進一步探究。