關節鏡下微創經皮鋼板固定治療脛骨平臺Ⅰ～Ⅲ型骨折患者的療效

何 歡

脛骨平臺骨折屬于典型的關節內骨折，多由膝關節遭受內、外翻暴力，撞擊或墜落暴力造成，約占全身骨折的2%[1]。目前對于存在明顯移位的脛骨平臺骨折多采用螺釘內固定術、切開復位鋼板手術治療。但傳統切開復位手術創傷較大，患者術后傷口及軟組織并發癥多，恢復較慢。近年來，隨著關節鏡的應用和微創技術的發展及治療理念從堅強的內固定到生物學固定的轉變，關節鏡輔助下微創治療顯現出越來越多的優勢，其在內固定治療過程中無需切開關節囊，在較小的關節干擾同時有助于患者功能的恢復[2]。筆者科室對2015年6月—2016年8月收治的90例脛骨平臺Ⅰ～Ⅲ型骨折患者采用關節鏡下微創經皮鋼板固定治療，臨床療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)符合脛骨平臺骨折的診斷標準，經X線和CT平掃確診為新鮮脛骨平臺骨折，屬于Schatzker 分型Ⅰ～Ⅲ型；(2)均簽署知情同意書；(3)年齡18～65歲；(4)無血液系統疾??；(5)無神經、精神疾??；(6)隨訪資料完整。排除標準：(1)病理性骨折；(2)合并嚴重的心肝腎重要臟器功能障礙無法耐受手術治療；(3)內分泌性、代謝性骨??；(4)開放性骨折，合并神經血管合并傷、張力性水皰或骨筋膜室綜合征；(5)由于其他疾病導致下肢功能障礙者；(6)術后未按照規定方案行康復鍛煉。

本組90例脛骨平臺骨折，50例采用關節鏡下微創經皮鋼板固定(鋼板固定組)，其中男性27例，女性23例；年齡35～56歲，平均42.5歲。致傷原因：道路交通傷24例，墜落傷8例，重物擊傷8例，跌落傷10例。Schatzker 分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型12例；右膝27例，左膝23例。40例采用有限切開復位內固定治療(復位固定組)，其中男性22例，女性18例；年齡32～60歲，平均43.4歲。致傷原因：道路交通傷19例，墜落傷9例，重物擊傷7例，跌落傷5例。Schatzker 分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例。右膝22例，左膝18例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 方法

患者均于損傷后進行消腫、補液、患肢牽引等常規處理，軟組織腫脹減退后進行相關的手術治療。手術前結合影像學診斷評估脛骨平臺骨折的復雜性，了解關節面塌陷及骨折塊移位情況，制定相應的手術方案。兩組均采用腰硬聯合麻醉。(1)復位固定組：采用傳統切開復位術治療，行硬膜外麻醉，按照患者骨折 Schatzker分型選取手術入路，一般為關節前外或前內側作一切口，暴露脛骨平臺和脛骨上段，清除骨折斷端的血凝塊和嵌入的軟組織，直視下關節復位，于骨缺損處填塞植骨。C型臂X線機直視下明確復位、固定良好后，放置引流管。(2)鋼板固定組：關節鏡下微創經皮鋼板固定術治療，手術切開膝關節前外側，進入關節鏡，關節鏡下對脛骨平臺關節面的損傷情況進行探查，清除關節內積血及軟骨碎片，沖洗骨折患者的關節腔。重點觀察關節面移位的方向和程度、骨折塊形態、軟骨缺損及塌陷程度等。對于Schatzker分型Ⅰ型骨折采用6.5mm拉力螺釘，對于Ⅱ～Ⅲ型骨折采用單側鎖定加壓鋼板，將自體髂骨填充如軟骨下骨折缺損區。合并半月板損傷的患者，游離緣破裂予以Ⅰ期成型術，前交叉韌帶損傷斷裂者予以6個月內Ⅱ期重建。采用C型臂X線機透視觀察復位固定情況。復位滿意后克氏針臨時固定。沖洗，放置引流管。

兩組術后給予石膏固定、患肢抬高、加壓包扎、抗生素抗感染等對癥治療。患者清醒后進行早期功能鍛煉，指導其進行股四頭肌功能鍛煉，之后循序漸進地進行膝關節康復功能鍛煉。骨折愈合后可負重行走。

3 觀察指標

比較兩組的圍手術期指標、術后并發癥以及術后膝關節功能恢復情況。(1)圍手術期指標包括：手術時間、術中出血量、留置引流時間、術后下床活動時間、完全負重時間。(2)術后并發癥：主要統計兩組患者術后出現傷口軟組織感染、關節僵硬、創傷性關節炎、骨折畸形愈合的發生情況。(3)膝關節功能的恢復情況：于術后1、3、6及12個月進行隨訪，統計患者的膝關節活動度、膝關節Rasmussen評分。其中Rasmussen評分越高，膝關節功能恢復越好。根據評分的高低分為4個等級，優、良、可、差，分別為<10分、10～19分、20～26分、27～30分[3]。觀察術后6個月的膝關節功能恢復情況。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者圍手術期指標比較

鋼板固定組的手術時間、留置引流時間、術后下床活動時間、完全負重時間短于復位固定組，術中出血量少于復位固定組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者術后并發癥比較

鋼板固定組的術后并發癥少于復位固定組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者術后膝關節功能恢復比較

鋼板固定組術后6個月膝關節活動度大于復位固定組，Rasmussen膝關節功能評分高于復位固定組，膝關節功能優良率高于復位固定組(90.0%vs. 72.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

表2 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

表3 兩組患者術后膝關節功能恢復比較

討 論

脛骨平臺屬于膝關節的重要組成部分，在外力創傷下較容易發生骨折，骨折后患者膝關節腫脹疼痛、活動障礙。手術是目前脛骨平臺骨折最有效的治療方式，其目的在于獲得良好的對位關系，促進膝關節正常活動，減輕患者的疼痛，減少創傷性關節炎的發生。以往臨床上常采用切開復位內固定術治療脛骨平臺骨折，但該手術為了達到精確復位的關節面及放置內固定物，手術切口較大，局部損傷的軟組織較多，出血量多。而且其術后不能早期進行功能鍛煉，不僅不利于膝關節功能的恢復，而且容易出現感染、關節疼痛等不良情況。

近年來，越來越多的微創技術應用于治療骨折，關節鏡下微創經皮鋼板固定術手術過程中只需要在骨折遠近端作一小切口，由骨膜外插入內固定鋼板，對軟組織干擾和骨折部位的血供破壞少，不僅可為斷骨創造一個相對穩定的愈合環境，而且有利于術后早期康復訓練。關節鏡是一種觀察關節內部結構的直徑5 mm左右的棒狀光學器械，在關節鏡下清楚地觀察膝關節病灶情況，能夠同時處理伴有韌帶損傷或半月板損傷[4]。

本研究將關節鏡下微創經皮鋼板固定術與傳統切開復位術的療效進行比較，結果發現，關節鏡下微創經皮鋼板固定組的患者手術時間、留置引流時間、術后下床活動時間、完全負重時間短，術中出血量少，術后并發癥少，膝關節功能恢復好，差異均有統計學意義。這與庾明等[5-7]的研究結果基本一致。與傳統切開復位術相比，關節鏡下微創經皮鋼板固定術有以下優點：(1)保證了骨折良好復位的情況下不會對局部的血管和神經造成損傷，骨折血供破壞少，有利于術后康復功能鍛煉和骨折愈合；楊秋軍等[1]報道，關節鏡下微創經皮鋼板固定術術后膝關節功能優良率為92.0%，與本研究接近。(2)在關節鏡下可直觀了解并可監視骨折的復位及關節面整復，能夠及時診斷和有效處理關節內的病變，減少對脛骨平臺骨折患者的再一次打擊，保證手術的安全性；而且關節面準確的復位能有效減少術后關節畸形，減少創傷性骨關節炎的發生。(3)可在不加重原有損傷的基礎上徹底將關節腔內積血和骨軟骨碎屑清除，不僅能夠有效降低感染、組織粘連風險，還可減輕切口疼痛。(4)切口小，瘢痕也小，相比切開復位手術更能滿足部分患者的美觀需求。在行關節鏡下微創經皮鋼板固定術時筆者認為術前一定要明確脛骨平臺骨折的類型，術中盡量恢復已壓縮的骨折塊，而且要確保關節間的穩定性。術中對半月板損傷的患者均給予Ⅰ期處理，對于合并有交叉韌帶損傷的患者，為了避免手術時間延長增加感染的風險和脛骨及股骨髁鉆孔、定位等，會影響骨折的復位、固定等因素，故采?、蚱谥亟?。

綜上所述，關節鏡下微創經皮鋼板固定治療Schatzker 分型Ⅰ～Ⅲ型的脛骨平臺骨折療效好，患者術后恢復快，并發癥發生率低，術后膝關節功能優良率高。