全髖關節置換術治療老年移位型股骨頸骨折的臨床研究

李育剛，曾智謀，許澤川，楊紅勝，常 山

因骨質疏松及骨量降低，老年人易發生股骨頸骨折(transcervical fracture，TF)[1]。其中，移位型(displacement type)TF(下稱DTTF)因患者受傷嚴重，骨折端移位，臨床治療較困難[2]。在DTTF的治療上，既往多行內固定治療[1]。盡管內固定治療有助于髖關節功能重建，解除疼痛，但術后常易發生內固定失敗、骨不連及股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femur head，ANFH)等多種并發癥，臨床應用存在局限[3]。研究證明，全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)不但可使DTTF患者獲得更好的髖關節功能，解除患者疼痛，且其并發癥發生率顯著降低[4]。成都醫學院第一附屬醫院將THA應用于老年DTTF患者的臨床治療，以探究THA治療老年DTTF的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2016年12月成都醫學院第一附屬醫院骨外科治療DTTF患者136例，其中男性50例，女性86例；年齡63～82歲，平均70.45歲；骨折至手術時間2～10d，平均5.02d；DTTF部位：右側82例，左側54例；Garden分型：Ⅲ型86例，Ⅳ型50例；致傷因素：道路交通傷28例，摔傷84例，墜落傷18例，其他6例；合并疾病：高血壓57例，高脂血癥52例，糖尿病49例，慢性阻塞性肺疾病29例。納入標準：經CT、MRI診斷為DTTF，且Garden Ⅲ、Ⅳ型患者；手術適應證患者；新鮮DTTF患者；知情同意患者；骨折前生活可自理患者。排除標準：髖部骨折史患者；病理性DTTF患者；Garden Ⅰ、Ⅱ型患者；凝血功能障礙患者；手術不耐受患者；重要臟器功能不全患者；ANFH患者；認知功能障礙患者。將136例DTTF患者依據隨機數字表法分為THA組(n=68)與HNIF組(n=68)，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲成都醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1HNIF組 HNIF組行HNIF治療。患者全麻，取平臥位，C型臂X線機下于骨科牽引床行閉合復位，觀察復位情況，待復位滿意后于患側髖部外側做小切口，先取克氏針3枚置入定位，然后以加壓螺釘加壓固定，完畢后再次于C型臂X線機下觀察復位情況。術后常規處理。

2.2THA組 THA組行THA治療。患者全麻，取健側臥位，于患側髖后外側作切口，并顯露關節囊及骨折斷端，然后于股骨小粗隆上約1.5cm處將股骨頸截斷，并將股骨頭取出，準確測量其長度后取恰當假體置入，常規關閉切口。術后常規處理。

3 觀察指標

觀察兩組術中出血量、手術時間、治療費用、住院時間等手術相關指標；術后1個月、1年髖關節功能評分，生存質量及日常生活能力；術后并發癥等指標。髖關節功能評分以Harris評分標準[5]進行評價；生存質量以生存質量量表(WHO-QOL)[6]進行評價；日常生活能力以日常生活能力量表(SDL)[7]進行評價。

4 療效評價標準

術后1年，依據Harris評分對臨床療效進行評價。優： 90～100分；良： 80～89分；中： 70～79分；差：<70分。

5 統計學分析

結 果

1 兩組手術相關指標比較

THA組術中出血量、手術時間、輸血量、術后1d VAS評分、治療費用均多于HNIF組，住院時間少于HNIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2 兩組術后1個月、1年髖關節功能、生存質量及日常生活能力評分比較

術后1個月，兩組髖關節功能、生存質量及日常生活能力評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年，兩組髖關節功能、生存質量及日常生活能力評分均較術后1個月增大(P<0.05)。術后1年，THA組髖關節功能、生存質量及日常生活能力評分高于HNIF組(P<0.05)。見表3。

3 兩組臨床療效比較

THA組術后1年優良率(82.35%)高于HNIF組(48.53%)， 差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組術后并發癥比較

THA組術后并發癥發生率(2.94%)低于HNIF組(29.41%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表2 兩組手術相關指標比較

表3 兩組術后1個月、1年髖關節功能，生存質量及日常生活能力評分比較

表4 兩組臨床療效比較[n(%)]

表5 兩組術后并發癥比較[n(%)]

討 論

老年人是DTTF的高發人群，既往多行內固定治療[8]。但因骨折斷端剪切力較大，即便患者不下地行走，髖部周圍的肌肉產生的剪切力也會導致骨折斷端不穩，導致內固定松動、脫落，致使手術失敗[9]。此外，與其他部位相比較，該部位血供相對較差，且骨折會對血供造成較大影響，術后常易引發多種并發癥，二次手術率較高，影響患者預后[10]。資料顯示，內固定治療DTTF不但術后易發生骨折不愈合、ANFH、骨不連等并發癥，即便患者術后DTTF愈合良好，仍有較多的患者出現肢體短縮、頸干角內翻等不良現象[11]。THA通過關節假體代替髖關節，能夠提高關節的穩定性，且術后不易折斷，患者早期即可下地活動，不但能有效避免術后長期臥床導致的不良反應，且無發生骨不連及ANFH的風險[12]。在本研究中，術后1個月，兩組髖關節功能、生存質量及日常生活能力評分無差異。術后1年，THA組髖關節功能、生存質量及日常生活能力評分均高于對照組。提示THA可以獲得和空心釘內固定較為一致的近期療效，但THA遠期療效優于空心釘內固定。此外，THA組肺部感染、骨不連、ANFH發生率顯著低于對照組，提示與空心釘內固定相比較，THA治療局部血運差、復位困難的DTTF更具優勢。

研究證明，盡管THA治療DTTF能夠使老年患者獲益，但因其創傷大，尤其是對于內臟器官功能老化、代償功能及儲備能力低下的老年患者，術前需綜合考慮，恰當選擇符合其適應證的患者，避免發生風險[13-14]。THA治療老年DTTF的適應證主要包括：(1)骨折前可獨立行走≥0.8km[15]；(2)無腦血管疾病及嚴重心肺功能不全[16]；(3)無全身或局部感染[17]；(4)麻醉ASA分級提示患者可耐受THA[18]；(5)同側髖關節關節炎、類風濕性關節炎或ANFH[19]；(6)非病理性DTTF[20]；(7)精神狀態及認知功能正常[21]。在本研究中，THA組患者術中出血量、手術時間、輸血量、術后1d VAS評分、治療費用均多于HNIF組，住院時間少于HNIF組，提示與空心釘內固定相比較，THA創傷大，治療費用高，但術后恢復較快。故術前需嚴格選擇適應證，避免發生圍術期風險。在本研究中，HNIF組骨不連、ANFH發生率盡管高于THA組，但低于相關研究，其原因可能是因為本研究樣本數相對較少，隨訪時間相對較短，需在今后的研究中進一步增加樣本量，延長隨訪時間，以獲取更為準確的結果。

總之，THA治療老年DTTF可改善患者髖關節功能，提高生存質量及日常生活能力，術后并發癥少，可應用于臨床。但由于THA創傷較大，術前要恰當選擇手術適應證患者，以避免發生圍術期風險。