LISS鋼板治療股骨遠端骨折術后膝關節功能及其影響因素

李 毅,黃玉良,巫洪波,李國文,鄔哲慧

股骨遠端骨折占股骨骨折的4%～7%，包括股骨髁上骨折和股骨髁間骨折。隨著交通運輸業的快速發展，道路交通傷等高能量暴力導致的股骨遠端骨折呈現逐年增加的趨勢，同時隨著人口老齡化，摔倒等低能量損傷導致的骨質疏松性股骨遠端骨折亦不少見[1-2]。此類骨折鄰近膝關節，解剖結構較復雜，骨折線常橫跨關節面，骨折斷端承受應力較大，周圍軟組織損傷嚴重，易合并血管神經損傷，治療不當極易導致骨折不愈合、畸形愈合、膝關節僵硬等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[3- 4]。微創內固定系統(LISS)鋼板作為一種新型內固定系統，近年來已被廣泛應用于股骨遠端骨折、脛骨平臺骨折、轉子間骨折等[5- 6]。陳新等[7]通過對比LISS和解剖鋼板治療股骨遠端復雜骨折的臨床效果，發現兩者均可取得滿意效果，但LISS固定系統具備角度穩定性，骨折固定可靠，體現微創原則，是治療股骨遠端復雜骨折的新趨勢。然而目前對于LISS鋼板治療股骨遠端骨折術后膝關節功能影響因素的報道較少，本研究通過回顧性分析2014年9月—2017年2月收治的66例股骨遠端骨折患者的臨床資料，探究術后膝關節功能的影響因素，旨在為此類骨折的臨床治療提供指導。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2014年9月—2017年2月惠州市中心人民醫院骨科治療的股骨遠端骨折患者66例，男性44例，女性22例；年齡23～64歲，平均35.86歲；其中道路交通傷40例，高處墜落傷14例，摔傷7例，其他傷5例；股骨遠端骨折AO/ASIF分型：B1型12例、A2型16例、B1型20例，C1型6例、C2型5例、C3型7例；骨折分類：開放性骨折25例、閉合性骨折41例；其中合并高血壓患者26例、合并冠心病17例、合并糖尿病25例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者及其家屬知情同意。

納入標準：(1)依據創傷史、患者的癥狀及體征、影像學檢查如X線或CT等確診為股骨遠端骨折；(2)年齡≥18歲；(3)采用LISS鋼板固定。 排除標準：(1)合并多處骨折或病理性骨折；(2)合并強直性脊柱炎、骨關節炎、小兒麻痹癥等影響患側肢體功能的疾病；(3)傷前合并半月板損傷或膝關節韌帶損傷；(4)采用非手術治療者或采用其他類型內固定者如動力髁部螺釘、逆行交鎖髓內釘、鎖定鋼板等治療；(5)精神障礙無法溝通者。剔除標準：(1)臨床病歷及術前、術后影像學資料不完整；(2)中途退出、不配合隨訪或其他各因素導致的失訪者；本次研究未出現剔除病例。

2 手術方法

術前完善膝關節正側位X線檢查，必要時行CT三維重建。患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，適當墊高患側膝關節，患側肢體輕度屈髖、屈膝位。在C型臂X線機透視下行閉合復位，于Gerdy結節為起點向股骨近端作6cm左右的側切口，切開并分離皮下筋膜、髂脛束等，沿股直肌間隙和股外側肌間進入，顯露股骨外髁，克氏針撬撥復位，C型臂X線機透視下關節面平整，骨折對位、對線良好，由股外側肌和骨膜間插入LISS鋼板，鋼板置入過程中遠端貼于股骨外髁，近端應緊貼股骨皮質，將穿刺器和套鉆推至LISS鋼板，調整鋼板位置位于股骨干正中，并克氏針臨時固定，透視滿意后用導向器于遠、近端分別擰入3～5枚螺釘固定，C型臂X線機透視螺釘及鋼板位置是否滿意，被動屈伸膝關節明確骨折斷端是否穩定，術后生理鹽水連續沖洗，逐層關閉切口。所有患者無出血風險予以低分子肝素鈣抗凝，術后均常規予以抗感染1～3d，術后在醫師的指導下逐步行踝關節及膝關節主動屈伸活動，視情況輔以膝關節持續被動運動(CPM)鍛煉。

3 觀察指標

通過門診復查、電話隨訪等方式了解患者膝關節功能，采用美國特種外科醫院(HSS)評分標準從疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形及穩定性等方面進行評估。膝關節HSS評分：≥85分為優，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差；其中≥70分者納入優良組，<70分為非優良組。統計患者的性別、年齡、致傷原因、骨折AO分型、骨折分類、手術時機、手術時間、內科合并疾病、是否合并骨質疏松、復位質量、術中是否植骨、是否行石膏制動、是否行CPM功能鍛煉等；復位質量評估標準：膝關節冠狀面(內外翻)<7°，矢狀面(前后)<7°～10°或骨折達到解剖復位為滿意，否則為不滿意。

4 統計學分析

結 果

1 隨訪結果

術后隨訪7～22個月，平均12.26個月；截止末次隨訪，62例患者骨折愈合，平均愈合時間(3.8±0.7)個月；術后膝關節功能優32例、良17例、可12例、差5例，優良率為74.24%；隨訪過程中4例患者出現骨折不愈合，手術取出LISS后行逆行交鎖髓內釘固定，并取自體髂骨植骨，最終獲得骨性愈合；1例患者出現畸形愈合并伴有肢體短縮，經截骨二期固定后好轉；2例患者影像學表現為骨關節炎，但無相應的臨床表現，未予特殊處理。

2 LISS鋼板治療股骨遠端骨折術后膝關節功能的影響因素

單因素分析結果顯示年齡(χ2=5.556，P=0.018)、骨折AO分型(χ2=21.660，P=0.000)、手術時機(χ2=23.108，P=0.000)、復位質量(χ2=15.865，P=0.000)、是否行CPM功能鍛煉(χ2=6.516，P=0.011)為術后膝關節功能的影響因素(見表1、2)；多因素Logistic回歸分析顯示年齡(OR=13.443，95%CI：1.736～37.546，P=0.027)、骨折AO分型(OR=20.665，95%CI：3.884～57.365，P=0.009)、手術時機(OR=9.882，95%CI：1.557～30.754，P=0.043)、復位質量(OR=15.667，95%CI：3.206～49.758，P=0.015)、CPM功能鍛煉(OR=10.646，95%CI：1.652～34.376，P=0.036)為術后膝關節功能的獨立影響因素。見表3。

表2 LISS鋼板治療股骨遠端骨折術中、術后膝關節功能的單因素分析(例)

表3 LISS鋼板治療股骨遠端骨折術后膝關節功能的多因素Logistic回歸分析

討 論

股骨遠端骨折發生于膝關節周圍，常累及關節面或關節周圍的肌肉和韌帶，關節內血腫機化可引發股四頭肌、關節囊、髕韌帶等廣泛粘連，最終導致膝關節僵直或活動障礙[8- 9]。由于復雜的解剖結構和致傷機制，股骨遠端骨折治療相對困難，并發癥較多，致殘率較高。石膏、骨牽引等非手術治療需長時間臥床，骨折難以達到解剖復位，術后膝關節功能較差，并發癥如骨折不愈合、畸形愈合、壓瘡、泌尿器官感染等風險較高，故目前多數學者主張首選手術治療股骨遠端骨折[10-11]。外固定架、LISS鋼板、DCS、角鋼板、逆行交鎖髓內釘均是此類型骨折的常見固定方案，其中LISS鋼板手術創傷小，操作簡單，鋼板不壓迫骨膜，不易破壞骨折斷端血供，同時其具有成角穩定性[12]。張慧東等[13]通過生物力學實驗比較逆行交鎖髓內釘與LISS鋼板修復股骨遠端骨折的效果，發現LISS鋼板既具有一定的變形性，使應力能夠通過骨傳導，又具有較強的剛度，可為骨折愈合提供優良的生物學環境，生物力學性能優于逆行交鎖髓內釘。雖然LISS鋼板是治療股骨遠端骨折的首選內固定之一，但目前關于LISS術后膝關節功能優良率的報道不盡相同。袁天祥等[14]通過一項回顧性分析發現LISS 鋼板治療股骨遠端、脛骨近端骨折后膝關節功能優良率為81%。Kolb等[15]通過隨訪31例采用LISS鋼板固定的股骨遠端骨折患者，發現術后膝關節功能優良率約為80%。而楊永良等[16]發現股骨遠端骨折LISS術后膝關節功能的優良率為87.5%，顯著優于DCS和解剖鋼板。本研究結果顯示66例股骨遠端骨折術后膝關節功能優良率為74.24%，與以上研究結果不完全一致，這可能與病例的選擇、樣本量的大小、術后功能鍛煉方案的差異、隨訪時間的長短等因素有關。

年輕患者多為高能量損傷，骨折類型多為不穩定性甚至粉碎性，而老年人群多為低能量損傷引發，故部分學者認為年輕患者預后差于老年人群。但本研究結果顯示年齡≥45歲的患者術后膝關節功能優良率較低，這主要由于中老年人群成骨能力低下，骨折愈合速度較慢，術后需長時間石膏固定，易導致關節僵硬。同時老年人群內科合并疾病較多，術后臥床時間較長，早期無法行有效的康復鍛煉，這些因素均可影響術后膝關節功能。本研究結果顯示A型骨折術后膝關節功能優良率優于C型骨折，這主要由于C型骨折屬于關節內粉碎性骨折，術中復位難度較大，軟組織損傷較重，且易損傷伸膝裝置，引發膝關節周圍粘連，影響術后的關節活動度。而A型屬于骨折關節外的骨折，易達到解剖復位，LISS固定更牢固，術后膝關節功能恢復較好。唐新等[17]認為與擇期LISS手術治療相比，急診手術可縮短住院時間、減少住院費用、降低術前和術后并發癥的發生率，有利于早期功能康復。本研究結果顯示早期手術膝關節功能更優，與既往研究結果相符。本研究結果顯示骨折復位質量是影響術后膝關節功能的重要因素，復位不良無法恢復關節面的平整，且易導致患者負重后內外側髁受力不均衡，進而損傷膝關節軟骨，誘發創傷性膝關節炎，影響膝關節的功能和生活質量。CPM功能鍛煉可減少膝關節周圍粘連及關節僵硬的風險，更早地恢復膝關節活動范圍。成少安等[18]研究發現股骨遠端骨折內固定術后早期進行膝關節CPM康復治療，能使膝關節功能得以良好恢復。本研究結果顯示CPM功能鍛煉是LISS術后膝關節功能的獨立保護因素，與既往研究結果相符。雖然單因素結果顯示石膏制動與術后膝關節功能密切相關，但多因素Logistic回歸分析發現石膏制動并不是膝關節功能的獨立影響因素，這可能由于石膏制動與骨折類型、術后的康復鍛煉方案等因素存在相互交叉。

綜上所述，股骨遠端骨折LISS術后膝關節功能影響因素較多，年齡、骨折AO分型、手術時機、復位質量、CPM功能鍛煉均為膝關節功能的獨立影響因素。然而本研究樣本量較小，隨訪時間較短，LISS術后患者的生活質量及并發癥發生率的影響因素仍有待于進一步探究。