腹腔鏡治療創傷性小腸破裂的臨床研究

馬 文，柴大海，馬俊文，張全虎，秦 毅

創傷性小腸破裂(traumatic rupture of small intestine，TROSI)為腹部外科常見損傷[1]。由于小腸及小腸系膜廣泛分布于腹腔內，具有較大的活動度，且骨骼等較強的組織保護，腹部受到創傷常易發生破裂，若不能獲得及時有效的治療，常易導致較嚴重的后果，甚至引發患者死亡[2]。在TROSI的治療上，既往多給予開腹修補，但開腹修補可為患者帶來較大創傷，且術后恢復緩慢[3]。研究證明，腹腔鏡治療TROSI創傷小、恢復快，目前已逐漸應用于臨床。寧夏醫科大學總醫院于2013年1月—2016年12月將腹腔鏡應用于TROSI患者的臨床治療，現對本次研究進行回顧性總結。

臨床資料

1 一般資料

本組TROSI患者106例，其中男性75例，女性31例；年齡27～58歲，平均44.5歲；BMI 21.35～24.85kg/m2，平均22.69kg/m2；受傷至手術時間1.2h～2d，平均14.86h；致傷原因：道路交通傷69例，墜落傷15例，刀刺傷12例，砸傷7例，其他3例；破裂位置：空腸59例，回腸47例；破裂程度：1處76例，≥2處28例，完全破裂2例；損傷性質：閉合性損傷78例，開放性損傷28例。納入標準：經腹腔穿刺、影像學等(腹腔穿刺存在明顯游離液體；CT診斷小腸間可見顯著游離氣體影，腹腔腸系膜水腫)診斷為TROSI患者；單純性TROSI患者；知情同意患者；手術耐受患者。排除標準：合并其他臟器嚴重損傷患者；免疫性疾病患者；妊娠期患者；肝腎功能不全患者；依從性差患者；合并惡性腫瘤患者。按照手術方法將患者分為腹腔鏡組(n=56)與開腹組(n=50)，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1開腹組 開腹組行開腹治療。患者氣管插管全麻，取仰臥位。常規開腹，認真探查腹腔及小腸損傷情況，依據患者小腸破裂情況給予小腸修補術及腸吻合術治療。操作完成后以甲硝唑溶液、生理鹽水徹底清洗，留置引流管后關腹。

2.2腹腔鏡組 腹腔鏡組行腹腔鏡治療。患者氣管插管全麻，取仰臥位。于臍下緣或上緣作約1cm切口，建立氣腹，維持氣腹壓力10～12mmHg，置入Trocar(10mm)后將腹腔鏡置入，腹腔鏡認真探查腹腔及小腸損傷情況，依據損傷情況于臍周圍建立操作孔3～4個。若小腸損傷小，腹腔污染程度輕，則于腹腔鏡下行小腸修補術，縫合漿膜層。如果小腸破裂>1/2直徑，則外翻漿膜，擴大觀察孔4～5cm，然后行小腸部分切除術。若術中操作困難則以輔助小切口確保手術順利完成。操作完成后以甲硝唑溶液、生理鹽水徹底清洗，留置引流管后關閉切口。其中，需縫合2例，延長切口3例，其他均常規處理。

3 觀察指標

觀察兩組術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后首次下床時間、住院時間等手術指標；術前、術后3d疼痛評分、血清去甲腎上腺素(NE)、K+、五羥色胺(5-HT)等疼痛因子水平；血清腸脂肪酸結合蛋白(IFABP)水平；血清免疫球蛋白A、G(IgA、IgG)、CD4+、CD4+/CD8+等免疫因子水平；術后并發癥等指標。疼痛評分依據視覺模擬評分(VAS)進行測評；血清IFABP以ELISA法檢測；血清NE、K+、5-HT以散射免疫比濁法檢測；IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+以流式細胞儀檢測。兩組術后隨訪均1年。

4 統計學分析

結 果

1 兩組手術指標比較

腹腔鏡組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后首次下床時間、住院時間等均小于開腹組，手術時間大于開腹組(P<0.05)。見表2。

2 兩組術前、術后3d VAS評分及血清疼痛因子比較

術前，兩組VAS評分、血清NE、K+、5-HT差異無統計學意義(P>0.05)；術后3d，兩組VAS評分、血清NE、K+、5-HT均較治療前降低(P<0.05)；術后3d，腹腔鏡組VAS評分、血清NE、K+、5-HT均低于開腹組(P<0.05)。見表3。

3 術前、術后3d兩組血清IFABP及免疫因子比較

術前，兩組血清IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+及IFABP差異無統計學意義(P>0.05)；術后3d，兩組IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+及IFABP均較治療前降低(P<0.05)；術后3d，腹腔鏡組IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+均低于開腹組(P<0.05)，IFABP與開腹組差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

4 兩組術后并發癥比較

腹腔鏡組術后并發癥發生率(3.57%)低于開腹組(18.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。術后隨訪期間，兩組均未見切口疝或其他腹壁的事件發生。見表5。

表2 兩組手術指標比較

表3 兩組術前、術后3d VAS評分、血清疼痛因子比較

與術后3d比較：?P<0.05

表4 兩組術前、術后3d血清IFABP及免疫因子比較

與術后3d比較：?P<0.05

表5 兩組術后并發癥比較[n(%)]

討 論

明確小腸損傷程度及是否存在其他組織器官損傷是TROSI的治療關鍵，盡管術前已經腹腔穿刺及影像學診斷，但部分患者仍難以明確損傷程度，必須行手術探查[4]。資料顯示，TROSI開腹探查存在一定的陰性率，并且開腹探查會給患者帶來不必要的創傷，同時還違背了損害控制原則[5]。腹腔鏡不但創傷小，且視野開闊、清晰，可多角度探查小腸損傷程度及其他組織器官損傷，便于選擇最佳手術方式[6]。司紅軍[7]證明，腹腔鏡治療TROSI不但創傷小，且便于術后腸道功能恢復。在本研究中，腹腔鏡組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后首次下床時間、住院時間均小于開腹組，說明腹腔鏡治療TROSI創傷小，便于患者術后恢復。

外部創傷是導致TROSI的根本原因[8]。外部創傷可導致患者出現劇烈的疼痛，引發機體疼痛因子異常[9]。作為傷害性刺激，手術創傷也會導致疼痛因子異常，引發患者疼痛[10]。疼痛是多種疼痛因子綜合作用的結果，血清NE、K+、5-HT等致痛因子的變化可充分反映患者疼痛狀況[11]。5-HT為重要的疼痛因子，其亞型可作用于其相關受體發揮作用[12]。位于外周的5-HT可引發疼痛，位于中樞的5-HT可參與鎮痛[13]。5-HT亞型不但能夠活化傷害性感受器，促進脊髓及外周的相關受體傳遞疼痛信息，還可產生于維持創傷引發的外周神經疼痛[14]。K+不但可對機體產生直接刺激，同時還可以促進分泌5-HT，經第二信使對局部發生作用，引發患者疼痛[15]。NE可提高其受體活性，增加Ca2+的通透性，提高細胞內Ca2+水平，觸發相關信號傳導通道，激活痛覺神經元，增強其對外周刺激的反應能力，導致疼痛[16]。NE可降低疼痛閾值引發疼痛[17]。在本研究中，術前兩組患者血清NE、K+、5-HT水平均相對較高，說明患者創傷后處于極度疼痛之中，術后3d腹腔鏡組血清NE、K+、5-HT及VAS評分均低于開腹組，說明腹腔鏡治療TROSI較開腹治療更有利于緩解患者疼痛。

除引發疼痛因子異常外，外部創傷還會抑制機體免疫機制，導致術后炎性應激反應[18]。外部創傷可通過抑制非特異性免疫抑制特異性免疫，進而抑制免疫應答，降低機體的免疫能力[19]。研究發現，外部創傷與機體免疫呈負相關，即外部創傷越嚴重，機體免疫能力越低，術后感染越易發生[20]。在本研究中，術前兩組患者血清免疫因子水平顯著升高，說明患者免疫機制被嚴重抑制，術后3d腹腔鏡組免疫因子水平顯著低于開腹組，說明與開腹治療相比較，腹腔鏡治療TROSI更有利于解除免疫抑制。IFABP位于小腸腸上皮細胞內，小腸破裂后IFABP被釋放入血，致使其血清水平升高。研究證明，血清IFABP對小腸破裂導致的損傷極為敏感，可通過檢測血清IFABP水平評價小腸損傷及術后恢復情況[21]。在本研究中，術后3d兩組患者血清IFABP水平均顯著降低，且組間無差異，提示腹腔鏡治療TROSI可獲得與開腹治療較一致的效果。盡管腹腔鏡治療TROSI具有一定的優勢，但仍存在著下述局限：腹腔鏡僅可觀察到小腸表面損傷，且觀察角度相對較小，故常易遺漏被覆蓋部位、腹膜后位及腹膜間位等部位臟器損傷；腹腔鏡難以處理小腸裂口較大或(和)多處破裂，系膜緣或腸壁內存在巨大血腫，腸管完全斷裂等情況；腹腔鏡操作較復雜，對術者操作水平要求相對較高。

總之，腹腔鏡治療TROSI創傷小、疼痛輕、對免疫機制擾動小、術后恢復快、術后并發癥發生率低，且其對小腸破裂的治療效果與開腹治療相當，值得臨床應用。