院前適度低壓復蘇對嚴重創傷出血患者器官功能保護作用觀察

李 濤,胡 平,胡 弋，劉良明

創傷是當前威脅人類健康的重大疾患之一，全球每年因各種創傷導致的死亡人數高達350萬～580萬，同時也是青壯年死亡的首要原因。在我國，每年因創傷死亡的人數超過20萬[1]。大量數據表明，失血是導致創傷患者早期死亡的主要原因，約50%的創傷早期死亡是由失血所致[2]。液體復蘇是嚴重創傷患者院前急救的最主要措施之一，及時、有效的液體復蘇是提高嚴重創傷患者復蘇效果的關鍵。

近年來大量基礎與臨床研究證實，對創傷失血患者未徹底止血前應用大量的液體復蘇可稀釋血液，增加出血量[3]，加速患者的死亡，因而提出了嚴重創傷患者院前適宜低壓復蘇的概念。Stern等[4]研究發現，與常壓復蘇(80mmHg)相比，低壓復蘇(40mmHg)對非控制性出血性休克豬的復蘇效果明顯優于常壓復蘇，可明顯減少出血量。本實驗室前期研究觀察了非控制性出血休克大鼠院前采用不同復蘇壓力(平均動脈血壓MAP 40，50，60，70， 80， 100mmHg)的效果，結果發現適度的低壓復蘇明顯優于常壓復蘇的效果，平均動脈血壓過高(>70mmHg)可增加休克大鼠出血量，縮短存活時間，太低的復蘇壓力(40mmHg)可導致器官灌注不足而加速休克動物死亡，適度的低壓復蘇(50～60mmHg平均動脈壓為較理想的復蘇壓力)可明顯減少出血量，保護器官功能，延長存活時間[5]。對于創傷出血患者，臨床提出了允許性低壓復蘇的概念[6-7]，但多少是合適的低壓復蘇壓力，MAP 60mmHg是否可減輕院前出血量，減少后送和手術過程中的液體需求量，保護重要器官功能且有利于后續治療，尚需進一步明確。本研究以嚴重創傷出血患者為對象，比較了院前給予常壓復蘇(MAP 80mmHg)和低壓復蘇(MAP 60mmHg)對手術前出血量、器官功能以及并發癥等相關指標的影響。

材料與方法

1 一般資料

入選2011年6月—2014年月12月在重慶市急救醫療中心和陸軍軍醫大學大坪醫院急救部收治的嚴重創傷患者63例。其中男性46例，女性17例；道路交通傷52例，刀刺傷7例，墜落傷4例。納入標準：年齡18～60歲；ISS 16～25；院前急救90min內可到達醫院進行確定性治療的嚴重創傷,包括道路交通傷、擠壓傷、災害事故等。排除標準：年齡>60歲或<18歲；ISS>25；院前急救時間>90min；顱腦創傷；伴有腫瘤、嚴重心、肝、腎基礎疾病和妊娠患者。

2 試驗方案

根據隨機數字法對患者進行分組，將患者納入常壓復蘇組(MAP 80mmHg，38例)和低壓復蘇組(MAP 60mmHg，25例)，常壓復蘇組在院前接診患者建立輸液通道后給予臨床常用液體(晶體或膠體均可)將MAP維持至80mmHg以上；低壓復蘇組在接診患者后給予臨床常用液體將MAP維持在60mmHg左右；到院后按醫療常規進行相關手術及后續治療。比較兩組患者生命體征、輸液量和輸血量、血壓、氧飽和度、血球壓積、凝血功能以及肝腎功能和并發癥的變化。

3 統計學分析

結 果

患者均來自重慶主城區，在90min內到達醫院進行確定性治療。常壓復蘇組和低壓復蘇組ISS評分無顯著性差異，均為重度創傷患者(表1)。

1 院前不同復蘇壓力對院前和手術過程中輸液量和輸血量的影響

嚴重創傷患者院前采用不同復蘇壓力的輸液量、輸血量有明顯差異，常壓復蘇組無論是術前輸注量、術中輸液量還是術中輸血量均顯著高于低壓復蘇組，常壓復蘇組術前輸液量、術中輸液量和術中輸血量平均分別為1 643、3 526和361mL，而低壓復蘇組所需液體量分別為543、1801和201mL(圖1)。

2 院前不同復蘇壓力對血壓、氧飽和度以及血球壓積的影響

嚴重創傷患者院前采用不同復蘇壓力對平均動脈血壓(MAP)、血氧飽和度(SaO2)均有一定的影響，低壓復蘇組在到達醫院進行徹底止血手術后其MAP可維持在80mmHg以上，而常壓復蘇組患者MAP維持在75mmHg左右；不同復蘇壓力對SaO2也有一定的影響，徹底止血后低壓復蘇組的SaO2維持在97%以上，而常壓復蘇組在95%～96%。院前不同復蘇壓力對血球壓積(Hct)有顯著的影響，在手術結束后，常壓復蘇組的Hct僅為24.1%，而低壓復蘇組的Hct為32.3%，顯著高于常壓復蘇組(P<0.01，圖2)。

3 院前不同復蘇壓力對肝、腎功能的影響

嚴重創傷患者院前采用不同壓力對后續治療后肝、腎功能有明顯影響。采用平均動脈血壓80mmHg以上的院前復蘇可明顯加重后續的肝、腎功能損害，表現為常壓治療組肝功能損害指標谷草轉氨酶(AST)和谷丙轉氨酶(ALT)以及腎功能指標尿素氮(BUN)在術后4、12以及24h明顯高于低壓復蘇組(圖3)。

4 院前不同復蘇壓力對凝血功能的影響

嚴重創傷后院前采用常壓復蘇或低壓復蘇均對凝血功能有一定的影響，但采用常壓復蘇后，凝血功能損害更為嚴重，表現為在手術前常壓復蘇組患者的血小板計數(PLT)和血漿纖維蛋白原(FIB)明顯低于常壓復蘇組，而常壓復蘇組患者的激活酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間國際標準化比值(INR)明顯高于低壓復蘇組(表2)。

5 院前不同復蘇壓力對嚴重創傷患者并發癥的影響

入組所有嚴重創傷患者經過治療均痊愈出院，但院前采用不同復蘇壓力后對患者的并發癥有一定的影響。常壓復蘇組38例患者中，有8例出現肺部感染，2例出現明顯凝血功能障礙。而低壓復蘇組的25例患者中只有3例出現肺部感染，無患者出現凝血功能障礙。

表1 嚴重創傷患者一般情況

a b c

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a b c d

表2 院前不同復蘇壓力對凝血功能的影響

PLT:血小板;APTT:激活酶原時間;PT：凝血酶原時間；PT-INR：凝血酶原時間國際標準化比值；PIB:血漿纖維蛋白原。與常壓復蘇組比較：*P<0.05，**P<0.01

討 論

大量研究證實嚴重創傷患者在徹底止血前進行大量液體復蘇，可引起血液稀釋，增加出血量。近年來提出了嚴重創傷在出血未控制前采用適宜的低壓復蘇可改善嚴重創傷患者的復蘇效果[8]。本實驗室前期研究證實非控制性出血性休克止血前采用50～60mmHg的復蘇壓力(MAP)最有利于休克動物復蘇，與較高的復蘇壓力(MAP>70mmHg)相比，其可減少出血量，與太低的復蘇壓力(MAP 40mmHg)相比，其可保持休克動物基本的灌注，因此，提出了50～60mmHg復蘇壓力為嚴重創傷止血前較理想復蘇壓力[9-11]，但此壓力水平是否適合于嚴重創傷休克患者，尚需臨床進一步證實。

本研究采用前瞻性研究，觀察嚴重創傷患者止血前(院前)采用常壓復蘇和適度低壓復蘇對后續治療的影響，結果發現適度的低壓復蘇明顯優于常壓復蘇，低壓復蘇可明顯減少術前、術中液體輸注量，同時減少術中輸血量，術后患者血球壓積明顯高于常壓復蘇組。術中以及術后低壓復蘇組患者的平均動脈血壓、氧飽和度、肝腎功能和凝血功能均明顯優于常壓復蘇組，并發癥也有所較少。分析其原因, 可能主要是因為適宜的低壓復蘇大大減少了運送和手術過程中患者的出血量，因而保持了這組患者較高的血球壓積、較高的血氧飽和度和較好的器官功能。 有關嚴重創傷患者徹底止血前采用允許性低壓復蘇也有一些臨床研究，研究結果也證實低壓復蘇有較好的效果。如Morrison等[8]研究發現，MAP>50mmHg的低壓復蘇可明顯減少血液的輸注，減少創傷性凝血病的發生。但對嚴重創傷患者，什么壓力更適合目前尚無明確結果。本研究基于筆者前期基礎研究結果(MAP 60mmHg為嚴重創傷休克止血前的理想復蘇壓力)，在臨床創傷患者中首次證實了嚴重創傷患者止血前MAP 60mmHg為較合適的復蘇壓力。

本實驗室以往的研究證實，嚴重創傷失血大鼠院前適度的低壓復蘇時間不宜超過90min，低壓復蘇時間太長可能由于器官灌注不足而加速患者的死亡。本研究中所納入的創傷患者均為90min以內可到達醫院開展相關治療的患者，發現60mmHg的低壓復蘇有利于患者的后續治療。但對較遠地區傷員，由于路途較遠，沒能納入本研究，因為院前時間過長仍然采用低壓復蘇可能導致器官功能損傷而加速患者的死亡。筆者以往的研究發現，針對院前急救時間較好的患者，若在低壓復蘇期給予小劑量的delta阿片受體拮抗劑或小劑量的精氨酸血管加壓素與去甲腎上腺素聯合應用，可明顯延長創傷患者對低壓復蘇的耐受時間，為后送贏得時間[12-13]。 本研究盡管發現低壓復蘇(MAP 60mmHg)可明顯減少創傷患者院前和手術過程中的輸血、輸液量，對器官功能、凝血功能以及并發癥的發生上均有較好的保護作用，但本研究存在一定的不足，結果發現低壓復蘇和常壓復蘇的最終治愈率上無顯著差異，這可能與本研究入組病例數不多有關，今后尚需納入更多的病例來進一步證實這一結論。