不同時間的生物反饋聯合吞咽功能訓練對腦卒中后吞咽障礙的療效評價

簡靜雯　朱麗娟　茅新蕾　管朝紅　楊晶晶　林曉燕

[摘要] 目的 觀察不同時間的生物反饋聯合吞咽功能訓練對腦卒中后吞咽障礙的療效評價。 方法 將124例腦卒中后吞咽障礙的患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組采用生物反饋聯合吞咽功能訓練進行2周和4周的治療，對照組采用常規的吞咽功能訓練進行2周和4周的治療。采用洼田飲水試驗分別對兩組患者治療前及治療后2周、4周進行吞咽功能評定。 結果 兩組患者治療前吞咽功能評分無統計學差異（P=0.401）。治療2周后，觀察組和對照組吞咽功能評定同樣不存在統計學差異（P=0.138）。經過4周治療后，觀察組的吞咽功能評定明顯優于對照組（P=0.003）。 結論 生物反饋聯合吞咽功能訓練優于常規的吞咽功能訓練，且治療4周后的生物反饋聯合吞咽功能訓練療效優于2周后的生物反饋聯合吞咽功能訓練，說明治療效果與治療時間的長短存在相關性。

[關鍵詞] 腦卒中；吞咽障礙；生物反饋訓練；吞咽功能訓練

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）13-0078-04

Efficacy evaluation of biofeedback combined with swallowing function training at different times on dysphagia after stroke

JIAN Jingwen ZHU Lijuan MAO Xinlei GUAN Chaohong YANG Jingjing LIN Xiaoyan

Department of Neurology， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of biofeedback combined with swallowing function training at different times on post-stroke dysphagia. Methods 124 patients with post-stroke dysphagia were randomly divided into observation group and control group. The observation group was given biofeedback combined with swallowing function training for 2 weeks and 4 weeks of treatment. The control group was given routine swallowing function training for 2 weeks and 4 weeks of treatment. Kubota drinking water test was used to evaluate the swallowing function before treatment， 2 weeks and 4 weeks after treatment in both groups. Results There was no statistically significant difference in the scores of swallowing function between the two groups before treatment（P=0.401）. After 2 weeks of treatment， there was also no statistically significant difference in the evaluation of swallowing function between the observation group and the control group（P=0.138）. After 4 weeks of treatment， the evaluation of swallowing function in the observation group was significantly better than that in the control group（P=0.003）. Conclusion Biofeedback combined with swallowing function training is better than the routine swallowing function training. After 4 weeks of treatment， the efficacy of biofeedback combined with swallowing function training is better than the biofeedback combined with swallowing function training after 2 weeks， indicating that there is a correlation between the treatment effect and the length of treatment time.

[Key words] Cerebral stroke； Dysphagia； Biofeedback training； Swallowing function training

吞咽功能障礙是急性腦卒中的常見并發癥之一，發生率高達30%～55%[1]。可導致多種并發癥，如吸入性肺炎、營養不良，甚至因窒息而危及生命等嚴重問題。吞咽功能障礙不僅導致患者的生活質量明顯下降、極大地危害著患者的健康，同時給受累家庭及社會帶來了嚴重的經濟和社會負擔[2]。研究顯示吞咽障礙是卒中患者死亡的獨立危險因素，存在吞咽障礙但神志清楚的卒中患者約有1/3在卒中后6個月內死亡，死于誤吸性肺炎者高達10%～15%[3]。盡管吞咽功能障礙發病率高、危害大，但吞咽障礙卻很少得到正規診治。針對腦卒中后吞咽障礙制定不同的診療方案，改善患者預后，防止病情反復是現在國內外研究的熱點之一。近幾年隨著醫療技術的發展和臨床研究的深入，生物反饋訓練在腦卒中后吞咽障礙治療的領域中展現了廣大的應用前景。腦卒中患者出現認知損害、注意力下降，患者缺乏主動性，而生物反饋訓練能調動患者的主動參與性，在吞咽障礙訓練過程中能提高患者的主動參與能力，促進了吞咽功能障礙的恢復[4]。但目前關于生物反饋訓練的療程與腦卒中后吞咽障礙的恢復療效相關性研究甚少。本研究將2周的生物反饋聯合吞咽功能訓練時間定義為短療程，將4周的生物反饋聯合吞咽功能訓練時間定義為長療程，將生物反饋聯合吞咽功能訓練與常規的吞咽功能訓練進行對比研究，發現經過4周的生物反饋聯合吞咽功能訓練顯示了良好的療效，患者和家屬能積極配合治療?，F將經過2周和4周的吞咽功能訓練取得的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①符合第四屆全國腦血管會議制定的腦卒中診斷標準[5]，均為首次發病，病程1周～2個月；②經頭顱CT或MRI診斷證實；③病情穩定且神志清楚能配合治療；④采用洼田飲水試驗，吞咽障礙評分3分以上[6，7]；⑤患者或其合法監護人簽署知情同意書。

排除標準：①排除同時合并影響吞咽功能障礙的其他疾?。虎谡J知功能障礙或精神異常；③內分泌系統原發病以及合并嚴重的肝、腎、血液病等；④因各種原因未完成本研究或觀察記錄不完整的患者。

研究對象選取2014年1月～2016年6月在我院神經內科或神經康復科住院的首發腦卒中合并吞咽障礙的患者共124例，按入院時間先后將合格受試者以1∶1的比例隨機分配到觀察組和對照組。兩組患者一般資料情況見表1，觀察組和對照組兩組間基線資料不存在顯著統計學差異（P>0.05），兩組具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予營養神經、改善腦循環及其他藥物的對癥支持治療。對照組予常規的吞咽功能訓練，觀察組予生物反饋聯合常規的吞咽功能訓練，且在2周和4周分別對兩組進行療效評價。

1.2.1 肌電生物反饋 肌電生物反饋技術是近年來日臻完善的行為療法。它借助肌電接受設備，通過記錄肌肉收縮時的微弱電信號，并依此為源，利用視覺和（或）聽覺反饋，從而將平時不易感知的體內功能變化轉變為可理解和感知的信息，并根據反饋信息通過指導和自我訓練讓患者學會控制自身的功能。該療法適用于偏癱肢體康復、失眠焦慮、便秘等多種疾病的治療[8]。隨著吞咽領域的深入研究，近年來，肌電生物反饋逐漸展現了在吞咽治療中的廣闊應用前景。

具體方法：采用日本伊藤公司最新推出的新一代低頻脈沖治療儀ES-420，對觀察組患者進行治療?；颊呷“肱P位或坐位，保持周圍環境安靜，局部皮膚清潔，治療師將4個電極放在舌骨及甲狀軟骨的上緣之間，準備好之后啟動儀器，采用正反饋訓練方法[9]，當咽部肌肉自主運動強度達到閾值時，治療儀會發出聽覺和視覺反饋信號，治療師指導患者作出正確的吞咽和喉上抬動作，以進一步增加療效。在治療過程中，要囑咐患者將注意力集中，仔細觀察反饋儀的視覺反饋顯示屏給出的指令，最大程度上放松與收縮吞咽肌，還應注意電流強度不宜過強，以免患者出現不適，導致喉部痙攣。具體參數設置為：電流強度15～35 mA，脈寬：0.3 ms，頻率：80 Hz，刺激持續時間：5 s，刺激間歇時間：10 s，下降時間：1 s，EMG量程：0～1000 uV，EMG靈敏度設置在1 uV以下。每次治療時間為30 min，1次/d， 5 d/周，2周為一個療程。

1.2.2 常規的吞咽訓練 吞咽訓練主要包括冰刺激、空吞咽、直接攝食訓練。冰刺激：患者取半坐臥位，用頭端呈球狀的大棉棒蘸冰水刺激患者舌軟腭、腭弓、舌根及咽后壁部位，然后囑患者做吞咽動作，一天2次，每次15下?？胀萄视柧殻褐笇Щ颊咦隹胀萄蕜幼鳎惶?次，每次5 min。攝食訓練：（1）體位：能坐起的患者取軀干垂直，頭部稍前傾20°，使食物易進入食管。需臥床患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，護理人員站立于患者健側，食物由健側入口，可防止食物從口中漏出，還可減少逆流或誤吸?；颊哌M食后最少保持原體位不動20 min，防止食物反流。（2）食物的形態：選擇密度均勻、粘性適當、不易松散、通過咽和食道時易變形且很少在黏膜上殘留的食物，如米糊、菜泥、蛋羹等，逐漸過渡到固體食物。（3）一口量：正常人約為20 mL。一般先以少量試之（1～4 mL），然后酌情增加，注意攝食速度，避免2次食物重疊入口的現象。（4）進食環境：進食時避免一切操作，保持周邊環境安靜，以免患者忘記吞咽動作，便于喂食者控制喂食速度，以免患者發生誤吸。（5）訓練時間：攝食訓練時間一天2次，每次30 min。

1.3 吞咽功能評定

許多研究者認為，治療前吞咽困難評估很重要[10-12]，它可以及時篩查出吞咽困難的患者，本文采用洼田飲水試驗于治療前、治療后2周和4周進行吞咽功能評定。具體操作：患者取坐位，一次性喝下30 mL的溫開水，觀察所需的時間和嗆咳情況。1 級：1次全部喝完，無發生嗆咳；2 級：分2次喝完，無嗆咳；3級：能1次全部喝完，但有嗆咳；4級：分為2次或2次以上喝完，可見嗆咳；5 級：頻繁嗆噎，不能飲完。療效評定顯效：吞咽功能障礙消失，飲水試驗評定為1 級；療效評定有效：吞咽功能障礙改善明顯，飲水試驗評定為2 級；療效評定無效：吞咽功能障礙無明顯改善，飲水試驗評定為3 級及以上。

1.4統計學方法

采用SPSS16.0統計包對數據進行統計處理。比較入組患者基線資料，計數資料以數值和百分率表示，兩組間比較采用卡方檢驗；正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料，采用中位數和四分位數間距表示，兩組間比較采用非參數檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

表2顯示，兩組患者在治療前吞咽功能差異無統計學意義（P=0.401），經過兩種不同吞咽功能康復治療后，患者2周和4周的吞咽障礙均較入組時得到明顯改善。相比對照組，觀察組2周吞咽障礙未見明顯差異（P=0.138），隨著療程的增長，觀察組4周時吞咽功能改善情況明顯優于常規的吞咽訓練，差異存在統計學意義（P=0.003）。

3 討論

生物反饋療法是近年來出現的一種新技術，它在治療吞咽功能障礙方面取得了一定的療效。它是通過預設一定的強度刺激程序來刺激咽部肌肉，誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動，從而改善或恢復被刺激的肌肉或肌群功能。吞咽訓練配合肌電生物反饋訓練可治療腦卒中的吞咽困難[13]。本研究采用不同時間的生物反饋聯合吞咽功能訓練，發現治療2周后和對照組間的療效無統計學差異，但是治療4周后與對照組有統計學差異（P<0.05），療效明顯優于對照組，說明治療效果與治療時間的長短存在相關性。

腦卒中是一種常見疾病，其致殘率和死亡率均較高，而吞咽功能障礙是其主要的并發癥之一，它會嚴重影響患者的生存質量，甚至可導致死亡。腦卒中后吞咽障礙的發生機制多與腦卒中后吞咽反射或吞咽肌群功能障礙有關，常見于腦卒中后舌咽、迷走和舌下神經核性或核下性真性延髓麻痹或雙側皮質腦干束損害所致假性延髓麻痹患者[14]，還根據神經影像學定位腦病病變發現，右半球病變與吞咽障礙發生有關[15]。吞咽動作是口腔、頸部和喉部許多小肌肉復雜的協調運動過程，觀察或訓練這一系列的動作較為困難，通過表面電極采集舌骨及甲狀軟骨的上緣肌群的肌電活動，在一定程度上反映了吞咽的情況，幫助患者完成了不易自主完成的動作。

在臨床上，吞咽功能的治療大都采用常規的吞咽功能訓練，或吞咽功能訓練配合生物反饋訓練，時間上都是短期治療，患者的療效并不滿意。生物反饋訓練治療吞咽障礙是一個令人興奮的研究課題，但目前的實驗和臨床研究較局限，主要涉及短期效應，急需更多的研究來驗證其長期治療療效和安全性[16]。既往有研究表明，腦卒中吞咽功能障礙的康復治療時間窗比其早期實施的溶栓、腦保護等治療要寬[17，18]，腦卒中慢性期，甚至超過2年的吞咽功能障礙仍有部分癥狀會逐漸恢復。有報道表明[19]，采用肌電生物反饋治療技術可改善慢性吞咽功能障礙患者的吞咽功能，所以，對患者及家屬做好健康教育，要堅持長時間的治療。生物反饋訓練將生理治療及心理干預融為一體，有利于運動的再學習[20-23]。患者可根據反饋信號來調節自身的生理指標，患者從被動變為主動，使患者樹立信心戰勝疾病，改善吞咽能力。

本研究結果提示，腦卒中后并發吞咽功能障礙的患者想在療效上取得滿意的效果，需要配合長療程的生物反饋聯合吞咽功能訓練。但由于經濟、社會等原因，限制了病人在住院期間完成長療程的生物反饋聯合吞咽功能訓練，故建議社區醫院配備生物反饋治療儀，為患者在社區繼續得到訓練提供條件，它經過簡單的培訓就可掌握。希望生物反饋聯合吞咽功能訓練能給吞咽障礙的患者帶來福音，使患者的吞咽障礙恢復，患者的生活質量得到提高，減少并發癥，減少醫療成本。

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（收稿日期：2017-12-26）