基于單中心的雙原發性肝細胞肝癌和肝內膽管癌術后療效影響因素分析

李小龍，潘虎曉，施國明，黃 成，蔡加彬，孫惠川，紀 元，周 儉，樊 嘉，沈英皓*

1.復旦大學附屬中山醫院肝臟外科，上海 200032 2.江陰市中醫肝膽醫院普通外科，江陰 214404 3.復旦大學附屬中山醫院病理科，上海 200032

雙原發性肝細胞癌與肝內膽管細胞癌(double primary hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma，dpHCC-ICC)是一種罕見的特殊類型的肝臟惡性腫瘤[1]。目前對dpHCC-ICC的報道僅限于個案，其臨床特點及預后影響因素鮮有報道。本研究回顧分析了復旦大學附屬中山醫院收治的26例經手術切除術后病理證實為dpHCC-ICC患者的臨床資料，分析其臨床診治特點及預后，以期提高臨床對dpHCC-ICC的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析1999年9月至2016年5月在復旦大學附屬中山醫院行手術治療且術后病理診斷為dpHCC-ICC的26例患者的臨床資料。其中，20例體檢時經B超、CT或MRI發現，3例因右上腹脹痛不適或腹脹就診，2例因為納差乏力就診，1例因捫及腹部包塊就診。術前患者均未被明確診斷為dpHCC-ICC。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 影像學資料 26例患者中22例行彩超檢查，均為肝臟低回聲實質性占位，提示肝臟惡性腫瘤。24例行增強MRI檢查，3例提示HCC，2例提示ICC，1例提示惡性腫瘤合并血管瘤，其余18例均提示肝臟實質性占位(考慮惡性腫瘤)。9例行超聲造影檢查，均提示實質性占位，僅1例提示為“肝右葉實質占位2枚，考慮惡性腫瘤，少見類型腫塊不除外”，但未能確診。3例行增強CT檢查，均提示實質性占位，考慮惡性腫瘤。典型dpHCC-ICC患者的增強MRI影像見圖1。

1.3 手術治療 26例患者均行根治性R0切除[2]。根據腫瘤的大小、個數及所在位置涉及的肝段數目，在根治性切除的前提下行小范圍手術切除(切除范圍 ≤ 3個肝段)或大范圍手術切除(切除范圍大于3個肝段)。

圖1 典型dpHCC-ICC患者的增強MRI影像

1.4 dpHCC-ICC的診斷標準 dpHCC-ICC的臨床診斷困難，尚無有效的術前診斷標準，確診需病理學診斷。病理學診斷依據蘇木精-伊紅(H-E)染色，同時發現HCC和ICC發生，且兩者間無直接接觸。其中，HCC癌細胞胞質呈嗜酸性顆粒狀，可呈梁索型，假腺管樣或實體性排列，形成血竇樣結構，可產生膽汁或甲胎蛋白；ICC癌細胞胞質淡染，呈嗜堿性，形成腺樣構造，產生黏液而不含膽汁(圖2)[3]。

1.5 術后復查及隨訪 自手術之日起，術后第1個月復查，隨后每3個月復查1次，手術1年后每6個月復查1次。術后采用電話和門診結合的方式進行隨訪，截至2017年7月，隨訪終點為死亡、復發或隨訪截止。

圖2 典型dpHCC-ICC患者H-E染色結果

2 結 果

2.1 dpHCC-ICC患者的臨床病理特點 結果(表1)表明，入院后實驗室檢查結果：HBsAg陽性17例 (65%)；12例γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)明顯升高，5例升高2倍以上；甲胎蛋白(AFP)：64.9 ng/mL(4.0～519.5)、CA19-9：15.0 U/mL(10.5～38.7)，其中15例AFP升高，10例CA19-9升高，兩者同時升高7例。所有患者肝功能為Child-Pugh A級。腫瘤中位直徑為3.3 cm (2.0～7.1)。腫瘤數目：2個19 例 (73%)，HCC、ICC各1個；> 2個7 例 (27%)，包括HCC 2個和ICC 1個4例、HCC 1個和ICC 2個2例、HCC 3個和ICC 1個1例。巴塞羅那分期(BCLC)A、B、C期分別為11、13、2例。術后病理證實微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)4 例(15%)；肝門淋巴結轉移均陰性(100%)。根據AJCC第八版肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)分期標準，TNM分期為Ⅰ期0例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例，Ⅳ期1例；根據第八版肝內膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)分期標準分為:Ⅰ期0例，Ⅱ期25例，Ⅲ期1例，Ⅳ期0例。

表1 dpHCC-ICC患者臨床病理資料

HBsAg：乙肝表面抗原；HBeAg：乙肝e抗原；MVI：微血管侵犯；WBC：白細胞計數；HB：血紅蛋白；PLT：血小板計數；TB：總膽紅素；ALB：血清白蛋白；ALT：丙氨酸氨基轉移酶；GGT：γ-谷氨酰轉肽酶；PT：凝血酶原時間；Cr：血肌酐；MELD：終末期肝病模型評分；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖類抗原19-9

2.2 復發及生存情況 26例患者均有完整常規隨訪資料，中位隨訪時間為17個月，無失訪。截至末次隨訪時間，26例患者中有10例存活，其中8例未復發、2例帶瘤存活。共18例復發，6例肝內單個腫瘤復發、7例肝內多個腫瘤復發，其中再次行手術治療者5例(術后病理提示為ICC 3例、HCC 2例)，其余均行經皮射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)和(或)肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoebolization, TACE)；另5例為全身多處轉移，行系統化療或對癥支持治療。術后1、3、5年的OS與RFS分別為92%、73%、62%與73%、40%、20%；中位總體生存時間及無瘤生存時間分別為62.7個月和17個月(圖3)。

圖3 dpHCC-ICC患者術后生存曲線

2.3 預后分析 單因素分析結果(表2)表明，影響dpHCC-ICC術后OS的指標有TB、MVI，影響術后RFS的指標有MVI、ALB、GGT及PA(P<0.004)。將以上因素納入Cox模型進行多因素分析，結果表明：MVI是影響dpHCC-ICC患者OS的獨立危險因素(HR=54.4，95%CI 3.3～889.2，P=0.005)；術前GGT >60 U/L(HR=11.2，95%CI 1.8～69.8，P=0.009)、ALB < 35 g/L(HR=19.9，95% CI 2.6～150.3，P=0.004)是影響 RFS的獨立危險因素。

表2 dpHCC-ICC的單因素生存分析

HBsAg：乙肝表面抗原；HBeAg：乙肝e抗原；WBC：白細胞計數；HB：血紅蛋白；PLT：血小板計數；TB：總膽紅素；ALB：血清白蛋白；ALT：丙氨酸氨基轉移酶；GGT：γ-谷氨酰轉肽酶；PA：前白蛋白；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖類抗原19-9.a終點事件發生率未達到50%，無法計算中位生存時間

2.4 dpHCC-ICC與CHC-CC患者臨床病理資料的比較 將dpHCC-ICC的相關數據與經典型CHC-CC和干細胞型CHC-CC進行比較，發現3組間性別構成、ALT、GGT、MELD評分、腫瘤數量及TNM分期差異有統計學意義(P<0.041，表3)。1年、3年、5年OS：dpHCC-ICC患者為92%、73%、62%，經典型CHC-CC患者為78%、54%、42%，干細胞型CHC-CC患者為77%、71%、71%，所有CHC-CC患者為78%、56%、44%；各組間差異無統計學意義。1、3、5年RFS：dpHCC-ICC患者為73%、40%、20%，經典型CHC-CC患者為56%、31%、19%，干細胞型CHC-CC患者為52%、36%、36%，所有CHC-CC患者為56%、31、20%；各組間差異無統計學意義。在BCLC-B期亞群中，經典型CHC-CC患者的1、3、5年RFS分別為32%、5%、5%，dpHCC-ICC患者的1、3、5年RFS分別為69%、35%、35%，差異有統計學意義(P=0.041)。

3 討 論

3.1 概 述 原發性肝細胞肝癌(簡稱肝癌)是我國常見惡性腫瘤之一。肝癌的主要類型包括上皮細胞型、間質型及混合型，這3類分別對應肝細胞肝癌(HCC)、肝內膽管細胞癌(ICC)及混合型肝癌(CHC-CC)。而dpHCC-ICC是肝癌一種較為罕見的特殊類型，其定義為HCC和ICC同時發生，但兩種腫瘤成分之間沒有互相浸潤，無移行過渡，實質是一種“碰撞腫瘤”[1，3-5]。

dpHCC-ICC發生較CHC-CC更少。美國國立癌癥研究所SEER數據庫統計結果顯示，1988年至2009年新發肝癌病例包括52 825例HCC、7 181例ICC、465例CHC-CC；其中CHC-CC占0.8%，而dpHCC-ICC的發病率遠低于0.8%[6]。復旦大學附屬中山醫院肝外科1999年9月至2016年5月收治的19 713例肝惡性腫瘤中，HCC 18 388例、ICC 1 093例、CHC-CC 206例、dpHCC-ICC 26例(占0.132%)。因此目前臨床對于dpHCC-ICC的臨床診斷、病理特點及預后均認識不足。

3.2 發病機制 dpHCC-ICC的確切病因仍不十分清楚。有報道[7-8]證實，HCV相關的病毒性肝炎或肝硬化可能發揮重要作用。近年來，也有研究顯示，肝祖細胞(HPC)在dpHCC-ICC的發病中扮演重要角色，其機制為：首先，HPC具有可以向肝細胞以及膽管細胞雙向分化的潛力[9]；其次，在肝臟慢性炎癥等誘因的刺激下，HPC可能出現雙向分化并發生惡性增殖，導致dpHCC-ICC[10-11]。另外，成熟的肝細胞和膽管細胞也可能受到內在或外在因素的影響，出現惡變和轉化，導致dpHCC-ICC的發生[12]。dpHCC-ICC和CHC-CC的發生可能具有一定相似性。有研究[12]認為，HCC和ICC可能獨立出現，HCC首先出現并轉變為ICC或ICC首先出現后轉變為HCC；而HPC發生惡性轉化后，會使HCC或ICC發生完全分化或不完全分化，導致CHC-CC或dpHCC-ICC。dpHCC-ICC的發病機制還有待于進一步探索。

3.3 臨床表現及診斷 dpHCC-ICC的臨床表現無特異性，常規生化檢查不易診斷，因此術前的診斷率很低。部分患者肝功能受損時可出現肝酶升高，本研究有12例GGT明顯升高。此外，部分患者術前AFP和(或)CA19-9升高，其中15例患者AFP增高、10例CA19-9升高、兩者同時升高7例。一般B超、CT、MRI、超聲造影、PET常用于發現肝內有無占位、血管受累情況、肝硬化評估及肝外遠處轉移情況，其圖像的改變取決于HCC和ICC成分引起的間質纖維化程度的不同[2,13]。本研究中分別行增強MRI 24例、B超22例、增強CT 3例、超聲造影9例，但術前均僅提示診斷為肝臟占位性疾病(考慮惡性腫瘤)，未能確診dpHCC-ICC。

dpHCC-ICC的確診金標準是病理診斷，病理標本主要通過經皮肝腫瘤穿刺活檢術或經手術取得，但前者有導致腫瘤播散的潛在風險，因此確診仍有賴于術后病理。一般情況下，當術前檢查發現肝內多個腫瘤時，常以大的為主要腫瘤(傾向于HCC或ICC)，而小的腫瘤或肝內其他散在的腫瘤則被認為是衛星灶或肝內轉移，從而忽視了dpHCC-ICC[12]。有亞洲學者[14]認為，AFP可作為HCC的腫瘤標志物，而CA19-9可作為ICC的腫瘤標志物。AFP和CA19-9水平同時升高且高于單純的HCC或ICC，這可能是dpHCC-ICC的重要特征，或許可用于dpHCC-ICC與HCC或ICC的術前鑒別診斷[15]。因此，當影像學檢查提示肝臟多個占位性病變、血清學檢查發現AFP和CA19-9均升高且有肝炎病史的患者，不排除雙原發腫瘤的可能。

3.4 治 療 本研究患者均行肝臟腫瘤根治性R0切除手術，部分術后行預防性TACE術。當腫瘤復發，根據患者情況，分別行再次肝腫瘤切除手術、治療性TACE術或RFA。

表3 dpHCC-ICC與CHC-CC患者臨床病理資料的比較

HBsAg：乙肝表面抗原；HBeAg：乙肝e抗原；MVI：微血管侵犯；WBC：白細胞計數；HB：血紅蛋白；PLT：血小板計數；TB：總膽紅素；ALB：血清白蛋白；ALT：丙氨酸氨基轉移酶；GGT：γ-谷氨酰轉肽酶；PT：凝血酶原時間；Cr：血肌酐；MELD：終末期肝病模型；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖類抗原19-9

本課題組認為，根據術后病理及腫瘤分期等選擇化學治療、介入治療、放射治療、生物治療等綜合治療方法。同時，由于HBV和HCV感染與dpHCC-ICC的發生可能有一定相關性，且有效抑制HBV病毒的復制是預防HCC發生或復發的有效方法[16]，抗病毒治療對于預防HBV或HCV感染患者發生dpHCC-ICC可能有效[17]。

3.5 預后因素 本研究多因素分析結果顯示，MVI是影響dpHCC-ICC患者OS的獨立危險因素，GGT > 60 U/L是影響dpHCC-ICC患者RFS的獨立危險因素。有文獻報道，HCC的MVI發生率為21%～63%[18]；其腫瘤分化程度越低，MVI發生率越高[19]。研究[20]表明，MVI是影響HCC預后的獨立危險因素；MVI存在與否與HCC患者的復發和轉移風險相關。另有研究[21]表明，GGT是HCC易感人群的重要指標，部分HCC患者GGT升高，因此可用于肝癌大規模篩查和早期診斷；同時，GGT對于HCC患者預后判斷有一定價值，單純GGT升高或聯合其他檢驗指標升高者預后相對差。研究[22-23]表明 ，ICC患者的術前GGT水平與該患者腫瘤復發有直接聯系，即GGT是ICC患者RFS的獨立影響因素；術前GGT越高，ICC患者膽道和血管浸潤的可能性越大，其術后OS也越低。

3.6 dpHCC-ICC與CHC-CC比較 近期有研究[24]比較了dpHCC-ICC患者與同期HCC、ICC、CHC-CC患者的腫瘤復發率和生存率。其中，dpHCC-ICC患者的1年、3年、5年腫瘤復發率分別為30%、52%、52%，HCC患者為17.7%、40.2%、48.2%，ICC患者為27.1%、42.7%、53%；CHC-CC患者為25.3%、45.8%、66.1%；dpHCC-ICC患者的1年、3年、5年生存率分別為90%、77.1%、77.1%，HCC患者為97.5%、95%、86.9%，ICC患者為84.2%、59.6%、43.3%，CHC-CC患者為94.1%、73%、54.8%。有研究[15]表明，dpHCC-ICC的腫瘤復發率高于HCC而低于ICC，dpHCC-ICC的患者生存率要低于HCC而高于ICC，因此認為dpHCC-ICC的預后主要由ICC成分決定。本研究中，dpHCC-ICC和CHC-CC患者的生存率相似，但BCLC-B期患者中，經典型CHC-CC患者1年、3年、5年RFS分別為32%、5%、5%，dpHCC-ICC患者為69%、35%、35%，提示經典CHC-CC的RFS低于dpHCC-ICC(P=0.041)。

綜上所述，dpHCC-ICC是肝癌中的罕見類型，其發病機制目前尚不明確。dpHCC-ICC術前診斷困難，預后與CHC-CC相似。術前GGT > 60 U/L、ALB < 35 g/L是影響dpHCC-ICC患者RFS的獨立危險因素；病理證實MVI是影響dpHCC-ICC患者OS的獨立危險因素。