冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療臨床療效分析

吳梁安，姚 康

1.浙江蕭山醫(yī)院心內科，杭州 311201 2.復旦大學附屬中山醫(yī)院心內科, 上海市心血管病研究所，上海 200032

冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion, CTO) 占全部接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention, PCI)患者的10%～20%，是目前PCI領域處理難度最大的病變，治療成功率較低，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-4]。因此，CTO患者接受PCI的比例明顯偏低。本研究回顧性分析了入選2017年中國冠狀動脈慢性閉塞病變俱樂部(CTOCC)的40例CTO患者的臨床診治資料，總結CTO臨床特征及操作經(jīng)驗，為進一步提升CTO患者臨床預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者入選及排除標準 冠脈CTO病變定義：冠脈完全閉塞，無前向血流通過(TIMI血流0級)，血管閉塞大于3個月。入選標準：≥1支主要血管為完全閉塞。排除標準：急性心肌梗死；心臟瓣膜病；心肌病變；嚴重心、肝、腎功能不全；嚴重高血壓；重度感染；惡性腫瘤患者。2017年CTOCC入選患者40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 介入治療及觀察指標 所有患者術前均完善血常規(guī)、生化、心臟超聲、冠脈CT血管成像(CTA)等常規(guī)檢查。觀察PCI過程中策略的選擇應用，雙側造影、指引導管、導絲的使用情況，以及微導管、血管內超聲等的使用情況。

2 結 果

2.1 一般資料 結果(表1)表明：40例CTO患者首次嘗試介入治療均失敗，其中最多為前降支閉塞23例，其次為右冠閉塞16例，最少為回旋支閉塞，僅1例；閉塞時間為3～56個月。高血壓患者27例，糖尿病患者13例，11例患者同時伴發(fā)高血壓和糖尿病，吸煙史23例。既往PCI史22例(有支架植入史)；冠脈搭橋(CABG)史2例。40例CTO患者血脂水平見表1。患者術前均行心臟超聲檢查及冠脈CTA檢查了解心功能、冠脈走行、鈣化、開口等情況。

2.2 PCI治療情況 40例CTO患者均于術前12 h服用300 mg阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片。CTO患者介入治療均行雙側造影(雙側橈動脈/股動脈或單側橈動脈加股動脈)；其中通過前向技術成功開通血管23例，血管內超聲(intravenous ultrasound，IVUS)指導下正向鋼絲技術及平行導引鋼絲技術是術中最常采用的正向技術，其中5例使用了正向內膜下重回真腔技術(ADR)，成功4例。逆向導絲成功通過病變完成介入治療14例，其中采用Reverse控制性正向和逆向內膜下尋徑技術(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking, CART)10例，IVUS應用在所有Reverse CART技術的病例中。不論正向還是逆向，所有CTO患者完成手術的平均時間為106 min。

表1 CTO患者一般資料

TG:三酰甘油;TC:總膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；CABG：冠脈搭橋

CTO介入治療時，平均鋼絲使用數(shù)量為5.07根，通過病變首選為錐形導絲Fielder系列鋼絲15例(37.5%)，其中成功5例(12.5%)；多數(shù)需要使用硬導引鋼絲通過病變32例(80%)，通過CTO 病變術者最常使用的硬導引鋼絲為Gaia系列鋼絲23例(57.5%)，其次為Conquest系列導引鋼絲19例(47.5%)，再者為Pilot系列鋼絲18例(45.0%)。

術中微導管使用率為100%，其中33例使用Cosair導管(82.5%)。操作中IVUS使用22例(55%)，主要用于判斷導絲遠端是否位于真腔、植入支架時管腔直徑判斷及尋找閉塞血管入口。40例患者平均球囊3.24個，平均植入支架2.53個，均為藥物洗脫支架。PCI成功37例，未成功3例，1例正向導絲未能到達遠段血管真腔內，術中出現(xiàn)室顫2次，電除顫后恢復，術者停止手術。1例雙支血管閉塞，多次尋找發(fā)現(xiàn)側支循環(huán)不理想，嘗試各種正向技術，因閉塞段很長，導絲無法到達遠段血管真腔而放棄手術。1例反復嘗試正向(包括ADR技術)、逆向各種技術，導絲均未能到達血管真腔內而結束手術。40例CTO患者介入治療成功率達92.5%。

2.3 并發(fā)癥及住院期間主要心血管事件 所有患者術中造影劑中位使用量為327 mL(120～910 mL)。3例高齡(>70歲)及2例術前肌酐大于120 μmol/L的患者，在手術前、術后24 h均予以水化治療，在住院期間均未發(fā)生造影劑相關腎病。

1例患者術中出現(xiàn)室顫2次，立即予電除顫后生命體征穩(wěn)定，結束手術轉監(jiān)護病房后好轉出院。術后復查肌鈣蛋白升高33例，考慮與介入治療相關，出院前復查均明顯下降或轉為陰性，術后肌酐及估算的肌酐清除率(eGFR)與術前對比差異無統(tǒng)計學意義。住院期間40例患者均未發(fā)現(xiàn)主要心血管事件的發(fā)生(包括再次心肌梗死、惡性心律失常及死亡等)。

3 討 論

CTO病變目前仍然是介入治療領域最大的挑戰(zhàn)[2-4]。制約CTO病變治療成功率的因素主要有閉塞段長、閉塞段迂曲、閉塞時間長、無明顯血管近段開口、閉塞段存在較大分支且分支亦閉塞、嚴重鈣化和較差的側支循環(huán)等[5]。Morino 等[6]研究提出的J-CTO積分目前常被用作預測CTO介入治療的難度，該研究根據(jù)有無既往手術失敗史、閉塞血管形態(tài)、扭曲、鈣化程度及閉塞長度>20 mm，分為容易( J-CTO 積分 0)、中等 ( J-CTO 積分 1)、困難 ( JCTO 積分 2)、非常困難( J-CTO 積分≥3)。 本研究的40例患者J-CTO積分均≥3，PCI血管開通成功率仍達到92.5%，明顯高于既往研究的60%～85%[7-8]。

本研究的40例CTO患者均為外院或我院首次介入治療失敗者，J-CTO 積分均≥3分，難度系數(shù)高，術者術前需充分閱讀冠脈CTA及造影影像資料，平均手術時間為15 min。其中，對選擇逆向治療策略的患者，術者閱片時間長達35 min。充分讀片有助于術者清晰了解閉塞血管長度、鈣化及側支循環(huán)特點等信息，進而能選擇出最適合的介入治療策略，從而提高介入治療成功率。

本研究對所有患者術前完成了冠脈CT檢查。冠脈造影提供二維影像，不能完整提供冠狀動脈閉塞段血管的形態(tài)信息。而冠脈CT檢查能提供三維立體空間圖像，可顯示斑塊性質、管腔和管壁情況，準確測量閉塞病變長度、判斷其解剖走向和迂曲程度等特征[9-10]，并且能更清晰描述遠端血管情況。Soon等[11]研究顯示根據(jù)冠脈CT掃描結果對不同鈣化程度CTO病變進行介入治療，鈣化程度高低直接影響到介入治療的成功率，鈣化≥50%管腔橫截面積是PCI失敗的獨立相關因子。因此，在PCI術前仔細分析冠狀動脈CT影像有利于提高介入治療成功率。

CTO病變PCI開始時要選擇支撐力強的指引導管。本研究術者選擇的指引導管，右冠以AL1.0為主，左冠大多為EBU3.5；國內術者以7F指引導管為主，國外術者尤其是選擇逆行治療者多為8F指引導管。40例CTO患者入路均為雙側。CTO病變PCI治療成功的關鍵是導絲通過閉塞病變。此次CTOCC期間鋼絲使用平均數(shù)為5.07根，術中導絲的使用選擇與既往研究[12]有所不同。不論選擇逆向還是正向策略，最先嘗試使用為錐形導絲Fielder系列導絲15例(37.5%)，其中成功者5例(12.5%)，多數(shù)需要使用硬導引鋼絲通過病變32例(80%)。通過CTO 病變術者最常使用的硬導引鋼絲為Gaia系列鋼絲23例(57.5%)，其次為Conquest系列導引鋼絲19例(47.5%)，再者為Pilot系列鋼絲18例(45.0%)。術中微導管使用率為100%，其中Cosair導管最常使用33例(82.5%)。

術中IVUS使用22例(55%)。10例采用Reverse CART技術的均使用IVUS(100%)。在PCI過程中合理應用IVUS可為術者準確提供血管腔、血管壁的形態(tài)學特點等信息，指導術者及時調整PCI策略，從而提高PCI成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。而且在支架植入后，IVUS還可更準確地評價支架擴張和貼壁情況，及時發(fā)現(xiàn)支架邊緣夾層、壁內血腫等，降低支架內血栓及再狹窄發(fā)生率[13]。

CTO 介入治療的傳統(tǒng)技術主要包括正向技術(單導絲技術、平行導絲技術及IVUS指導下導絲通過技術)，逆向技術(逆向導絲通過技術、對吻導絲技術、CART、反向CART 技術)。40例CTO患者均使用雙側穿刺造影，其中通過前向技術成功通過病變完成介入治療23例，IVUS指導下正向鋼絲技術及平行導引鋼絲技術是術者術中最常采用的正向技術，其中5例還使用了ADR技術，成功4例；通過逆向導絲通過法成功開通血管14例，其中使用Reverse CART技術10例，與Hybrid策略綜合治療CTO病變的原則相符合。

目前，ADR技術在國際上已成為CTO 行PCI治療的第3種主要方法。這一技術最新的器械是CTO 專用的Bridge Point Medical System，包括CrossBossTM導管、StingrayTM導管以及StingrayTM導絲3個部分。FAST-CTO 研究觀察了150 例復雜CTO患者，CrossBoss-Stingray 系統(tǒng)使用率100%，其主要終點指標是導絲成功進入遠端血管真腔，次要終點指標是手術時間、曝光時間及30 d內主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生率，最終的手術成功率是77%，而30 d MACE 的發(fā)生率僅為4.8%[14]。目前，美國接受PCI治療的CTO患者35%～40%采用了導絲升級技術PCI，20%采用逆向PCI技術，還有約30%患者采取了ADR 技術治療[15]。雖然ADR 技術近年在國內逐漸開展，但應用范圍很小，對其應用的經(jīng)驗仍不是很足，臨床使用有限。本次介入實踐中積極使用ADR 技術5例，成功率80%，也為CTO 處理積累臨床經(jīng)驗，使更多患者獲益。

綜上所述，本研究40例CTO患者介入治療成功率超過90%，明顯高于既往研究的成功率(60%～85%)[7-8]。這得益于術者術前仔細閱片、充分使用輔助檢查、術中合理選擇導絲、器械及充分運用IVUS，也與術者充分理解Hybrid策略綜合治療理念密切相關。本研究分析了40例CTO患者介入治療的過程特點，為CTO 處理積累更多的臨床經(jīng)驗，為未來國人CTO介入治療專家指南和共識的建立提供了臨床依據(jù)。