耳穴磁療聯合止吐藥多模式治療甲狀腺切除術患者術后惡心嘔吐的療效分析

郭晨躍，楊 禮，徐亞軍，繆長虹，樓菲菲

復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

手術后惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)嚴重時可導致傷口裂開、吸入性肺炎等并發癥，影響患者術后恢復[1-2]。目前常用藥物來預防和治療PONV，但有效率僅約為28%。研究[3-4]表明，穴位刺激可用于預防及治療PONV。目前相關研究多集中于五官科、婦科、神經外科及腹腔鏡手術領域[5-6]，而對甲狀腺切除術PONV的研究較少。

甲狀腺手術是PONV的高危因素之一，其PONV發生率可達80%[7]。嚴重的甲狀腺手術PONV可導致術后傷口出血、血腫壓迫，進而導致窒息。PONV的預防及治療對于接受甲狀腺手術的患者至關重要。因此，本研究擬對接受甲狀腺切除術的女性患者實施耳穴磁療聯合止吐藥的多模式治療，探討耳穴磁療聯合止吐藥治療對甲狀腺切除術患者PONV及術后傷口疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2017年2月在復旦大學附屬腫瘤醫院接受甲狀腺切除術的女性患者。入選標準：(1)年齡18～65歲；(2)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)術前24 h內使用止吐藥；(2)術前24 h內發生惡心或嘔吐；(3)酗酒；(4)肝腎功能異常；(5)糖尿病；(6)周圍神經病變；(7)慢性疼痛史或長期服用止痛藥物；(8)耳朵破損、瘢痕、皮膚疾病。本研究獲復旦大學附屬腫瘤醫院倫理委員會審核批準(1404134-9)。患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 患者分組及處理 由計算機產生隨機分組號碼，將進行甲狀腺切除術的46例患者序貫分為多模式治療組(M組)和單一模式治療組(S組)，各組23例。收集患者年齡、體質指數(body mass index, BMI)、ASA分級、合并癥、手術時間、麻醉時間、甲狀腺腫瘤的性質等資料。記錄患者的PONV高危因素，包括既往PONV史、暈動病史、吸煙史。

1.3 耳穴磁療方案 在患者雙側神門(三角窩后1/3上部)、皮質下(對耳屏內側面)、交感(對耳輪下腳末端與耳輪內緣相交處)、胃(耳輪腳消失處)、十二指腸(耳輪腳及部分耳輪與AB線之間的后1/3處)、賁門(耳輪腳下方后1/3處)6個耳穴區粘貼膠布。M組患者膠布內放置磁珠(華佗牌，蘇州醫療器械廠)，S組患者膠布內不放置磁珠。麻醉誘導前30 min，按壓M組患者各耳穴區1 min，S組患者不按壓耳穴區；術中標本切取完畢后，按壓M組患者各耳穴區1 min，不按壓S組患者耳穴區；術后1 h、5 h、11 h、23 h，按壓M組患者各耳穴區1 min，不按壓S組患者耳穴區；術后24 h取下兩組患者耳穴區膠布。

1.4 麻醉方法 麻醉誘導：舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚 3～3.5 μg/mL，羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg。術中予七氟烷維持麻醉，七氟烷呼出氣體的體積分數為1.5%～3.5%，舒芬太尼維持鎮痛。

1.5 PONV的處理 兩組患者均于全身麻醉誘導完畢給予地塞米松5 mg，縫合皮膚時給予格拉司瓊1 mg。若術后發生難以忍受的惡心、嘔吐，給予甲氧氯普胺10 mg/次。

1.6 觀察指標 觀察術后0～2 h、2～6 h、6～24 h、0～24 h 的PONV發生率，術后2 h、6 h、24 h的視覺模擬疼痛(visual analogue scale, VAS)評分，術后拔管時間、對指令動作有反應時間、24 h恢復質量評分[8]等。所有觀察記錄由同一名不知道分組情況的麻醉醫師完成。

2 結 果

2.1 患者一般資料對比 S組3例患者于術后24 h內出院，未完成隨訪，最終納入20例；M組納入23例。結果(表1)表明：兩組患者的一般資料(年齡、BMI、ASA分級)、手術時間和麻醉時間及甲狀腺腫瘤的良惡性率差異均無統計學意義。

2.2 PONV高危因素、術中藥物用量的對比 結果(表2)表明：兩組患者PONV高危因素(既往PONV史、暈動病史及吸煙史)差異無統計學意義；兩組患者術中舒芬太尼用量差異無統計學意義。

表1 兩組患者基線臨床資料的對比

表2 兩組患者PONV高危因素、術中阿片類藥物用量的對比

2.3 PONV發生率的對比 結果(表3)表明：M組術后0～2 h、2～6 h、6～24 h和0～24 h惡心發生率均低于S組(P<0.05)；M組術后0～2 h和0～24 h嘔吐發生率均低于S組(P<0.05)。 M組術后PONV管理滿意度高于S組(P=0.004)。兩組術后止吐藥物使用率差異無統計學意義。

表3 兩組患者PONV發生率的對比 n(%)

2.4 術后疼痛的對比 結果(表4)表明：M組術后2 h 和6 h 的VAS評分均低于S組(P<0.05)。兩組患者術后24 h VAS評分差異無統計學意義。

表4 兩組患者術后疼痛的對比

2.5 術后拔管時間、對指令有反應時間及24 h恢復質量評分情況 結果(表5)表明：兩組術后拔管時間、對指令有反應時間和24 h恢復質量評分差異均無統計學意義。

表5 術后拔管時間、對指令有反應時間及24 h恢復質量評分的對比

3 討 論

PONV的高危因素有以下幾方面[9-11]：(1)女性；(2)非吸煙者；(3)有PONV史或暈動病史；(4)肥胖；(5)術后使用阿片類藥物；(6)麻醉持續時間較長；(7)頭頸部手術等。藥物預防及治療PONV的機制主要涉及以下4個方面[12]：(1)影響化學感受器；(2)穩定前庭神經功能；(3)作用于皮質；(4)促進胃排空。

近年來，對于PONV的預防及治療，已在單一模式的基礎上，逐步發展為多模式預防及治療。多模式預防及治療是指采取2種或2種以上的干預措施。研究[13]報道，多模式較單一模式在PONV的預防及治療中可取得更好的效果。接受甲狀腺切除術的女性患者均有多項PONV高危因素，臨床上對此類患者常規聯合使用格拉司瓊、地塞米松。格拉司瓊屬于5-HT3受體拮抗劑；地塞米松可抑制前列腺素生成、增強5-HT3受體拮抗劑的作用，并增加中樞內啡肽的釋放[14]。

目前關于PONV的發生機制仍不明確。患者個體差異、手術類型及麻醉藥物等因素均可誘發PONV[9]。研究[15]表明，μ受體激動劑如阿片類藥物可誘發PONV。因此，為排除阿片類藥物的干擾，本研究統計了兩組患者術中舒芬太尼的用量，結果顯示兩組間差異無統計學意義。本研究結果表明，與單一使用止吐藥相比，耳穴磁療聯合止吐藥可顯著降低PONV發生率；同時，耳穴磁療可減輕術后早期(2 h、6 h)的疼痛，對術后晚期(24 h)的疼痛無明顯影響。

穴位刺激是指通過針灸和穴位按壓等方式刺激人體中醫穴位的方法，可緩解患者術前焦慮，產生鎮靜作用[16]，減輕術后疼痛[17]，改善PONV[18]。在非藥物性預防及治療PONV的研究中，穴位刺激是目前研究的焦點。研究[19]表明，耳穴刺激可降低PONV的發生率，該機制可能與外耳道刺激調節迷走神經張力有關。刺激耳穴產生的神經沖動與支配內臟的神經纖維在中樞部位投射于相同或鄰近部位的神經元，如：神門穴位于耳三角窩頂點，受適當刺激時具有鎮痛、安神、止吐的作用；胃穴位于耳輪腳消失處，受適當刺激時具有止吐、緩解胃部疼痛的作用[20]；交感穴位于耳輪與耳輪下腳的末端交界處，受適當刺激時具有止吐、鎮靜作用。因此本研究選取上述耳穴區進行磁療。

早期PONV發生在術后6 h內；晚期PONV發生在術后6～24 h；延遲性PONV發生在術后24 h后[21]。本研究顯示，與S組相比，M組術后0～2 h、2～6 h、6～24 h和0～24 h的惡心發生率、術后0～2 h和0～24 h的嘔吐發生率明顯降低。這提示磁療聯合止吐藥的多模式治療可能對早晚期PONV有更好的預防作用。本研究結果與既往應用于其他臟器手術的耳穴磁療研究[3,5]結果相仿。同時，相比Feng等[3]的研究，本研究增加了3處磁療按壓位點，并排除了阿片類藥物和年齡等混雜因素的影響，術后隨訪時間劃分更為詳細，結論更精確。與Klaiman等[5]的研究相比，本研究術前耳穴按壓時間更長，增加了4次術后耳穴按壓，效果更為顯著。

耳穴磁療緩解疼痛可能與耳穴磁療刺激啟動了一系列內源性阿片類物質的釋放有關，包括腦啡肽、β內啡肽、內嗎啡肽等[22]，這些物質參與調控疼痛信號的傳導。研究顯示，β內啡肽不僅可提高痛閾，而且對調節機體的應激水平具有重要作用[23]。本研究顯示，M組術后2 h和6 h的VAS評分明顯低于S組，與上述研究結論相符合。

本研究的不足之處在于未對手術24 h后的PONV情況進行隨訪記錄。對于具有PONV高危因素的患者，術后24 h后的PONV預防及治療同樣具有重要意義。后續研究將延長貼片放置時間，如保留至術后72 h，并在患者出院后通過隨訪記錄。

綜上所述，與單一使用止吐藥相比，耳穴磁療聯合止吐藥可顯著降低甲狀腺切除術患者的PONV發生率，同時可減輕術后早期傷口疼痛。