局限型膽囊腺肌增生癥的超聲影像學特征分析

陳雪君，袁海霞，黃琳津，林樂武，關佩珊，王文平

1.復旦大學附屬中山醫院廈門醫院超聲科，廈門 361015 2.復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032

膽囊腺肌增生癥(gallbladder adenomyomatosis)是一種非炎癥性、非腫瘤性膽囊良性病變，以腺體和肌層慢性過度增生、膽囊壁增厚并伴有黏膜上皮陷入肌層形成羅-阿竇(Rokitansky-Aschoff sinuses, RAS)為特征[1-2]。膽囊腺肌增生癥根據病變累及范圍通常被分為3種類型：局限型(基底型)、節段型、彌漫型。其中，局限型膽囊腺肌增生癥最多見，且與膽囊癌最不易鑒別，二者預后轉歸及臨床診治策略存在較大的區別[2-3]。因此，及早明確診斷對臨床診療方案的制定具有重要意義。

膽囊腺肌增生癥的臨床表現缺乏特異性，與膽囊炎、膽囊結石極其相似。目前主要依賴于影像學資料來診斷膽囊腺肌增生癥。其中超聲檢查是膽囊占位性病變的首選檢查方法，特別是高頻超聲的廣泛應用，大大提高了該病的檢出率[4-6]。因此，本研究以手術病理診斷為金標準，進一步探討局限型膽囊腺肌增生癥的二維超聲聲像圖特征，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年2月至2017年3月在我院經手術病理確診為局限型膽囊腺肌增生癥的30例患者臨床及影像資料，其中男性19例，女性11例，年齡33～81歲，平均(53.32±13.32)歲，20例有間歇性右上腹痛癥狀，10例無臨床癥狀，經體檢發現膽囊病變。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 主要儀器及設備 儀器為Philips iU22、GE Logiq E9、Hitachi Ascendus、Toshiba Aplio500及Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，3.5～5 MHz低頻凸陣探頭及5～10 MHz高頻線陣探頭。

1.3 超聲檢查 檢查前囑患者禁食8～12 h，取仰臥位及左側臥位，必要時可囑患者坐位經背部探查。每例患者先用低頻探頭對膽囊進行常規掃查，發現膽囊壁局部增厚者，再切換高頻探頭并聯合局部放大功能重點觀察病灶，再用彩色多普勒血流顯像觀察病灶區有無血流信號、血流分布情況及阻力指數等。

重點觀察分析病灶的部位、基底、回聲類型、病灶局部膽囊壁的連續性、病灶內有無小囊樣結構(羅-阿竇)、病灶內有無點狀強回聲伴“彗尾征”以及彩色多普勒血流顯像顯示病灶區有無血流信號、血流分布情況及阻力指數(RI)等。

2 結 果

2.1 局限型膽囊腺肌增生癥二維超聲影像學特征及診斷價值 30例局限型膽囊腺肌增生癥患者聯合使用高頻超聲正確診斷21例，診斷符合率為70%。患者超聲影像學特征如下，(1)部位：28例病變在膽囊底部(93.3%)，1例在膽囊體部(3.3%)，1例在體部及頸部交界處(3.3%)。(2)病灶基底：29例為寬基底(96.7%)，1例為窄基底即帶蒂樣(3.3%)。(3)病灶回聲：11例為低回聲(36.7%)，17例為中等回聲(56.7%)，1例為稍高回聲(3.3%)，1例回聲不均勻(3.3%)。(4)病灶內囊樣無回聲區：21例病灶內可見無回聲區(70.0%)，9例病灶內未見明顯無回聲區(30.0%)。(5)病灶內囊壁上點狀強回聲：12例可見點狀強回聲(40.0%)，18例未見明顯點狀強回聲(60.0%)。(6)病灶處膽囊內壁完整性：29例膽囊壁完整(96.7%)，1例膽囊壁連續性中斷(3.3%)。(7)CDFI：28例病灶未見明顯彩色血流(93.3%)；1例可見短線狀彩色血流，測得血管RI為0.57；1例可見點狀彩色血流，未能測得頻譜。

2.2 典型病例介紹 局限型膽囊腺肌增生癥患者，女性，41歲，體檢發現膽囊底部占位，低頻超聲顯示膽囊底部病灶(圖1A)；CDFI示病灶內無血流信號(圖1B)；高頻探頭顯示病灶內囊樣無回聲區(圖1C)；高頻探頭顯示病灶內點狀強回聲(圖1D)；H-E染色示膽囊壁內腺體增生伴羅-阿竇結構(圖1E)。

圖1 典型局限型膽囊腺肌增生癥患者超聲影像及病理染色

A:低頻探頭顯示膽囊底部病灶;B:CDFI示病灶內無血流信號;C:高頻探頭顯示病灶內囊樣無回聲區;D:高頻探頭顯示病灶內點狀強回聲;E:術后病灶H-E染色示膽囊壁內腺體增生伴羅-阿竇結構.Original magnification:×20(E)

3 討 論

膽囊腺肌增生癥是一種膽囊增生性疾病，多數臨床醫師認為若合并典型膽道疾病癥狀應積極行膽囊切除術。然而，膽囊切除術后的患者常出現十二指腸液及胃液反流和消化不良性腹瀉等多種難治性并發癥，且有增高膽管結石的發病幾率、損傷膽總管，甚至增加發生結腸癌的風險[7]。因為膽囊除具有調節膽汁生成和排出的作用外，還具有復雜的化學和免疫等生理功能。盡管目前有些病理學研究發現，羅-阿竇上皮可發生癌變[8]。但不同類型的膽囊腺肌增生癥癌變率不一，其中局限型膽囊腺肌增生癥的癌變率僅3.1%[9]。因此，對局限型膽囊腺肌增生癥患者可行部分膽囊切除術。因此，術前通過影像學檢查手段正確鑒別膽囊癌和局限型膽囊腺肌增生癥對臨床治療策略的選擇具有極其重要的意義。充盈狀態下的膽囊，因膽汁與膽囊壁之間可形成良好的反射界面，故超聲檢查尤其是聯合高頻超聲能清晰顯示膽囊底部結構，包括占位性病變的部位、大小、形態、邊界、內部回聲等，敏感性高，且具有便捷、無創、價廉的優點。因此，其被公認為膽囊疾病的首選診斷方法。

本研究30例局限型膽囊腺肌增生癥患者中28例病變位于膽囊底部，與膽囊底部是炎癥等膽囊病變的最好發部位有關。因受重力的影響，相對于膽囊頸部，底部常處于較低位置，故底部的結晶物容易淤積不易引流，并長時間接觸和刺激底部上皮黏膜。此外，底部屬于神經、血管束的終末位置，其血供少、收縮功能減弱因而更易發生病變。但這對于與膽囊癌的鑒別意義并不大。羅-阿竇是診斷膽囊腺肌增生癥的特征性表現。因此，盡可能明確病變內是否存在羅-阿竇是與膽囊癌鑒別的要點。本研究30例患者中21例可清晰顯示病灶內的無回聲區(即羅-阿竇)，羅-阿竇的顯示率為70%，接近CT的檢出率[10]，而既往常規低頻超聲的檢出率僅為40%～60%[5,11]。這可能得益于對膽囊的探查是在常規使用低頻探頭發現病灶后，即切換高頻探頭并使用局部放大功能觀察分析病灶的聲像圖特征，高頻超聲因分辨率高，近場顯示可以更清晰。而且局限型膽囊腺肌增生癥常發生于底部，靠近腹壁，使用高頻探頭能更清晰地顯示病灶內部結構特征。特別是病變早期，羅-阿竇較小時，低頻超聲僅能觀察到膽囊壁的局部增厚，而借助高頻探頭并通過局部放大功能則可發現微小囊狀結構，從而與膽囊癌鑒別。

本研究的診斷符合率低于Joo等[4]的報道，分析原因為：本研究中9例腺肌增生癥未準確診斷，查閱患者臨床資料發現，該9例患者平均BMI為27.5，遠高于另外21例(平均BMI為23.2)，且其中2例患者BMI>30(重度肥胖)。此外，30例病例中1例在膽囊體部，1例在體部及頸部交界處。因此，對于部分較肥胖的患者，或是有些病灶位于膽囊體部或頸部，均會限制高頻探頭的優勢發揮，故仍較難與膽囊癌相鑒別。

本研究29例病變均呈現寬基底表現。僅1例表現為呈蕈傘狀的窄基底，明顯突向腔內生長，超聲將其誤診為膽囊癌，其病理提示為膽囊腺肌增生癥，局灶黏膜呈腸化生，呈乳頭狀生長，考慮有惡變傾向。本研究除1例為稍高回聲和1例為回聲不均勻外，其余均為低至中等回聲的聲像圖表現，與膽囊癌的表現并無特征性差異，因而不能以病灶的回聲高低來區分膽囊占位性病變的良惡性。本研究發現除1例呈現病灶處膽囊壁的連續性中斷外，其余病例均呈現膽囊壁完整。這提示膽囊壁連續性是否完整可輔助判斷膽囊占位性病變的良惡性。這也符合膽囊腺肌增生癥屬于良性病變而不出現惡性侵襲行為，故而使膽囊壁的連續性依舊完整。其中1例因膽囊壁連續性中斷被誤診為膽囊癌，分析可能因該病例病灶旁有結石遮擋，且膽囊腔內膽汁較少，透聲較差，使得膽囊壁顯示不夠清晰，因而被誤判為膽囊壁連續性中斷。本研究還發現除2例病例可探及少許彩色血流外，其余病例均為乏血供表現。膽囊癌早期因生長較慢，也可呈現類似表現，故局限型膽囊腺肌增生癥與早期膽囊癌在CDFI下的表現并無特征性差異。但是當病灶急劇生長后，膽囊癌多數呈現富血供且高速高阻的特征，可借此鑒別。

由于本研究樣本量較小，對局限型膽囊腺肌增生癥的超聲二維聲像圖分析尚不夠全面，仍需進一步擴大樣本進行驗證。此外，本研究僅對局限型腺肌增生癥的聲像圖特征進行分析，尚缺乏與膽囊癌病例的對照分析，在后續的研究中將完善這方面的資料進行更加深入的研究。

綜上所述，局限型膽囊腺肌增生癥的二維超聲聲像圖主要表現為膽囊底部寬基底的低至中等回聲實質占位，聯合高頻探頭及局部放大功能多數能清晰顯示其內特征性的無回聲區，且病灶局部的膽囊壁連續完整，彩色多普勒多數顯示無血流信號。綜合這些聲像圖特征，聯合高頻超聲并使用局部放大功能多數能與膽囊癌鑒別，且具有較高的診斷符合率，值得臨床大力推廣。