抗癌藥物評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)學(xué)差異還是臨床獲益？

姜惠琴，劉天舒,2*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，上海 200032

近年來(lái)，腫瘤診治技術(shù)不斷進(jìn)步，腫瘤治療隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial, RCT)的數(shù)量越來(lái)越多。2012—2016年P(guān)ubMed上發(fā)表的腫瘤相關(guān)性RCT研究超過(guò)10 000項(xiàng)，較2000—2004年的發(fā)表量翻了1倍。此外，腫瘤靶向藥物RCT研究的比例明顯升高[1]。面對(duì)如此大量的臨床研究，我們?cè)撊绾稳∑渚A去其糟粕，將這些成果應(yīng)用于臨床決策？

臨床指南是指導(dǎo)醫(yī)療決策的主要參考依據(jù)。指南的制定來(lái)源于醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)等。循證醫(yī)學(xué)基于研究質(zhì)量將證據(jù)分成1～5個(gè)水平，分別對(duì)應(yīng)4級(jí)(A～D)推薦級(jí)別。比如高質(zhì)量RCT的結(jié)果一般可評(píng)定為1級(jí)證據(jù)，屬于A級(jí)推薦；而專(zhuān)家意見(jiàn)一般評(píng)定為5級(jí)證據(jù)，屬于D級(jí)推薦[2]。RCT研究證據(jù)等級(jí)較高，因此是制定臨床指南主要的參考及證據(jù)來(lái)源。目前，RCT結(jié)果評(píng)價(jià)主要依賴(lài)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，即P值，但P值可以顯示兩組否存在差異，但不能表明差異的大小。當(dāng)P=0.049或P=0.051時(shí)，我們?cè)撊绾慰创恳虼耍谠u(píng)價(jià)臨床研究結(jié)果時(shí)，單憑P值是不夠的。RCT研究結(jié)果僅代表概率的有效性，與實(shí)際獲益有一定差距。抗癌藥物價(jià)值的評(píng)定中除包括藥物對(duì)患者生存的影響外，還應(yīng)包括不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)因素等。因此，臨床實(shí)踐中亟待能夠全面評(píng)判抗腫瘤藥物臨床獲益的新標(biāo)準(zhǔn)。

1 臨床獲益評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

近年來(lái)，歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)(the European Society for Medical Oncology, ESMO)與美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(the American Society of Clinical Oncology, ASCO) 相繼提出了評(píng)價(jià)腫瘤治療臨床獲益的標(biāo)準(zhǔn)，即ESMO-MCBS (Magnitude of Clinical Benefit Scale), ASCO-VF (Value Framework)[3-4](表1、表2)。

ESMO-MCBS標(biāo)準(zhǔn)中納入了生存獲益、生活質(zhì)量及不良反應(yīng)；……