顯微手術結合經外側裂-島葉入路治療高血壓基底節腦出血的臨床療效

陳開來，李 兵，苗增利，龐明治，魯曉杰

南京醫科大學附屬無錫市第二人民醫院神經外科，無錫 214002

高血壓基底節腦出血是最常見的腦出血疾病之一，其致死率和致殘率均占所有腦血管疾病的首位。腦出血后早期外科手術清除基底節血腫不僅可以減輕血腫壓迫導致的顱高壓和腦水腫，還可以減少血腫吸收過程中釋放出的各種毒性介質造成的間接傷害，從而提高治療效果[1-2]。高血壓基底節腦出血的手術方式較多，其中顯微外科手術可有效清除血腫，盡早消除顱內血腫導致的直接和間接神經功能損傷，從而改善患者預后。我科近年來采用經外側裂-島葉入路顯微手術技術治療50例急性期高血壓基底節腦出血患者，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2012年1月至2017年6月采用經外側裂-島葉入路顯微外科手術治療50例高血壓基底節腦出血患者。其中，男性34例，女性16例；年齡35～82歲，平均(57.24±12.27)歲。50例患者顱內血腫量30～100 mL，其中30～60 mL者27例、60～90 mL者20例、大于90 mL者3例。10例伴血腫破入側腦室。手術時間距發病時間均在48 h內。術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)：3～5分2例，6～8分41例，9～11分7例。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 入選標準 (1)患者既往有明確高血壓病史，入院后經體格檢查及影像學等輔助檢查診斷明確為原發性高血壓基底節腦出血，排除顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦腫瘤卒中等其他原因導致的腦出血；(2)患者術前意識障礙，GCS評分3～11分；(3)影像學顯示血腫量大于30 mL；(4)排除其他器官和系統的嚴重合并癥；(5)排除術前雙側瞳孔散大且呼吸、循環衰竭患者。

1.3 手術方法 根據血腫位置和患者病情特點，一般采用直徑約5 cm的小骨窗開顱。若患者術前出現腦疝癥狀，估計術后顱內壓較高，則采取一側額顳頂切口或一側顳部馬蹄形切口開顱，血腫清除后同時行去骨瓣減壓術。切開硬腦膜后，根據基底節血腫部位、腦腫脹程度等因素，采用以下幾種入路到達島葉。(1)CT顯示血腫主體位于基底節前部即尾狀核、外囊、殼核前部區域時，打開硬膜后，手術顯微鏡下解剖分離近端顱底側外側裂池(一般打開約3 cm蛛網膜池即可)，打開側裂池后即釋放腦脊液，繼續分離至大腦中動脈分叉處。此處深部即島葉頂部以及島閾，切開島葉前部皮質約1 cm，進入血腫腔清除血腫。(2)CT顯示血腫主體位于基底節后部即內囊膝部后時，打開硬腦膜后，顯微鏡下解剖分離外側裂遠端，即分離靠近中央溝下端處的外側裂，到達島葉表面后行皮壓造瘺到達血腫腔。(3)患者側裂池粘連、顱內壓高、腦水腫明顯及出現病情危急癥狀(如瞳孔散大)時，首先分離側裂池較為困難，且會造成分離處損傷。對于此類患者可先行血腫腔穿刺術，抽吸出部分未完全凝固血腫，待顱內壓和腦腫脹一定程度降低后，再解剖分離外側裂池，到達血腫腔清除血腫。

1.4 隨訪及療效評價 術后常規復查頭顱CT。術后3個月至半年采用GCS評價療效。1級：死亡；2級：植物生存，長期昏迷；3級：重殘，生活不能自理；4級：輕中度殘疾，生活能自理；5級：良好，能工作和學習。

2 結 果

2.1 療 效 50例患者中，43例(86%)血腫清除量大于90%，7例(14%)血腫清除量為80%～90%(圖1)。37例患者術后接受了氣管切開術，其中33例接受呼吸機輔助通氣。50例患者術后無傷口和顱內感染發生，無顱內再出血發生；出現肺部感染41例，消化道應激性潰瘍14例，腎功能不全7例。除4例因嚴重肺部感染而死亡外，其余術后并發癥經治療后好轉。

圖1 左側基底節區出血手術前后CT圖

2.2 隨 訪 術后隨訪3個月至半年，死亡4例(8%)。此4例術前均病情危重：瞳孔散大、顱內血腫量大于60 mL、GCS評分均在6分以下，術后1～6個月內均死于肺部感染導致的呼吸、循環功能衰竭。其余患者GCS評分：2分11例(22%)，3分16例(32%)，4分14例(28%)，5分5例(10%)。

3 討 論

單純的內科保守療法對于高血壓基底節腦出血血腫量大、意識水平差的患者效果較差。外科手術治療的意義在于盡可能挽救患者生命和促進術后患者神經功能的恢復。盡早手術清除顱內血腫，可解除血腫對正常腦神經組織的直接壓迫，以及減少一系列繼發性病理變化，如血凝塊釋放的血管活性物質、血腫周圍水腫帶的炎性反應等，進而有助于減緩腦水腫的發展，且對患者術后神經功能的保護和改善有重要意義[3-5]。

以往常規額顳開顱清除基底節血腫術中需通過直接切開一側顳上、中回腦皮質直接進入血腫腔。這對正常腦組織的損傷較大，術后腦水腫較重且持續時間長，可導致患者出現視野缺損和失語癥。經外側裂-島葉入路顯微手術清除基底節區血腫，對腦組織的副損傷小，從而最大限度地保護了正常腦組織，并且術后腦水腫較輕，有利于患者恢復。

島葉位于額、顳、頂葉與紋狀體之間，是大腦皮壓以外側裂為中心向內反折形成的腦皮質結構。島葉由額葉、顳葉和頂葉形成的島蓋包圍，皮質下覆蓋屏狀核、外囊、殼核、蒼白球、內囊和丘腦。經外側裂-島葉入路是進入基底節區距離最短且損傷最小的手術入路。術中打開外側裂后，只須在島葉上切開深度不到1 cm的腦皮質即可以進入血腫腔[6-8]。而經顳上、中回入路清除基底節血腫術中顳橫回受損的風險較大，患者術后有發生感受性失語的風險。此外，基底節腦出血大多為外側豆紋動脈及其分支出血，而出血處一般距離島葉較近，且多偏向額葉方向。因此，經外側裂-島葉入路較易找到出血點，在顯微鏡直視下有助于妥善止血。

經外側裂-島葉入路清除高血壓基底節腦出血手術操作中應注意以下幾點。(1)保護側裂引流靜脈和大腦中動脈的分支血管，避免其損傷后導致腦梗死和加重腦水腫。(2)從血腫中心部位開始清除血塊，術中通過調整顯微鏡角度和方向到達血腫邊緣的水腫帶(此處一般色澤微黃，不宜損傷)，以保護此處的缺血半暗帶神經細胞。(3)豆紋體動脈出血點常位于偏前方額葉側，在清除此處血腫塊時不宜勉強，必要時殘留部分血腫。這樣既不影響減壓效果，又可避免此處再次出血。(4)血腫清除過程中吸引器的吸引力要小，具體力度以獲取清晰術野的最小力度為宜；盡量少用電凝燒灼止血，如遇血管活動性出血，應在顯微鏡下用較弱電凝精確止血；少量靜脈性滲血可予止血紗布、明膠海綿壓迫止血。(5)采用額顳部直徑約5 cm的小骨窗一般足以進行絕大部分血腫清除術。若患者術前出現腦疝癥狀，術中、術后顱內壓可能較高，則采取大骨瓣開顱，血腫清除后同時行去骨瓣減壓術以緩解顱高壓癥狀。(6)對于顱內壓高、腦水腫明顯、術前血腫量大以及病情危急等患者，因打開硬腦膜后直接解剖外側裂較為困難，且損傷此處血管、神經組織的風險較大，可先行血腫腔穿刺術，抽吸出部分未凝固的血腫，待顱內壓降低后再分離外側裂池清除血腫，同時釋放外側裂池的腦脊液，進一步降低顱內壓。

綜上所述，經外側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的療效較好。該方法可以及時和較為徹底地清除血腫，進而降低顱內壓、減少血腫對周圍神經組織的損傷。但是，該術式對外科醫師的手術操作技術要求較高，故豐富的臨床手術經驗和嫻熟的顯微手術技術是該手術方式獲得理想治療效果的基礎和關鍵。