不同程度膿毒癥患兒炎癥因子與血乳酸變化分析*

張婭杰，李芳君（石河子大學醫學院第一附屬醫院兒科，新疆石河子832000）

膿毒癥是指感染（可疑或證實）引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS），可進一步發展為嚴重膿毒癥、膿毒性休克，是當今危重癥醫學面臨的重點和難點問題。全世界每年新發膿毒癥患者約1 800萬，病死率高達30%，已經成為全球首要死因之一[1]。兒童尤其是嬰幼兒是膿毒癥發生的高危人群之一，膿毒性休克及膿毒癥誘發的多器官功能不全（MODS）也是兒科危重癥患兒的主要死亡原因[2?3]。膿毒癥導致的死亡率占新生兒總死亡率的6%，占兒童總死亡率的14%[4]。據世界衛生組織估計，全球5歲以下兒童死亡中，每年約有100萬（約10%）是由于膿毒癥所致[5]。為探討兒童膿毒癥的嚴重程度及臨床特點，本研究對本院兒科收治的膿毒癥患兒的一般資料、臨床表現及輔助檢查結果進行回顧性分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院兒科2015年10月至2017年10月收治的膿毒癥患兒102例作為研究對象，其中男54例，女48例；平均年齡（3.99±3.49）歲。所有患兒均符合兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）的診斷標準[6]，診斷為膿毒癥49例；原發病為肺炎48例，化膿性腦膜炎19例，皮下組織感染3例，感染性腹瀉15例，胰腺炎2例，膽囊炎1例，血行感染5例，其他感染9例。

1.2 方法 按照《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）》診斷標準[6]，將膿毒癥患兒分為膿毒癥組（49例）、嚴重膿毒癥組（35例）和膿毒性休克組（18例）。收集膿毒癥患兒的年齡、性別等基本信息，臨床表現、基礎疾病、原發疾病、預后等臨床信息，白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血小板計數（PLT）、血乳酸（Lac）水平及血培養、分泌物培養等實驗室檢查結果，并進行組間比較。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，多組均數比較方差齊時采用單因素方差分析，方差不齊時采用Kruskal?Wallis非參數秩和檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗；統計學處理取雙側檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患兒一般資料比較 三組患兒年齡比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組患兒性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患兒一般資料比較

2.2 三組膿毒癥患兒臨床表現比較 102例膿毒癥患兒中，有基礎疾病74例，占72.55%，其中膿毒癥組患兒有基礎疾病30例（61.22%），嚴重膿毒癥組中有29例（82.86%），膿毒性休克組有15例（83.33%），三組比較，差異均有統計學意義（χ2=6.074，P=0.048）。其中最常見的基礎疾病為血液系統疾病，包括白血病、再生障礙性貧血、血友病、缺鐵性貧血等，其次為維生素D缺乏病、先天性心臟病、營養不良、畸形等。

2.3 三組膿毒癥患兒實驗室檢查結果比較

2.3.1 三組患兒 WBC、PLT、PCT、CRP、血 Lac水平比較 嚴重膿毒癥組及膿毒性休克組WBC、PCT、CRP、血Lac水平均高于膿毒癥組，PLT低于膿毒癥組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3.2 102例膿毒癥患兒血培養結果 102例膿毒癥患兒血培養陽性共31例（30.39%）。其中最常見的病原菌為肺炎鏈球菌8例，其次為大腸埃希菌7例，肺炎克雷伯菌5例，銅綠假單胞菌5例，金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，屎腸球菌1例，白色念珠菌1例。嚴重膿毒癥組及膿毒性休克組患兒血培養陽性率高于膿毒癥組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 三組患兒死亡率比較 嚴重膿毒癥組及膿毒性休克組患兒死亡率高于膿毒癥組，差異均有統計學意義（χ2=8.451，P＜0.05）。見表4。

表2 三組患兒 WBC、PLT、PCT、CRP、血 Lac水平比較（±s）

表2 三組患兒 WBC、PLT、PCT、CRP、血 Lac水平比較（±s）

注：-表示無此項

組別膿毒癥組嚴重膿毒癥組膿毒性休克組n 49 35 18 F P--WBC（×109L?1）15.91±4.80 17.73±5.98 20.38±7.87 3.61 0.008 PLT（×109L?1）190.59±66.44 168.29±70.46 126.78±44.27 6.48 0.002 PCT（ng∕mL）9.92±14.96 37.88±22.86 52.13±42.94 24.65 0.000 CRP（mg∕L）21.35±27.24 69.10±42.86 139.93±81.49 44.79 0.000血 Lac（mmol∕L）2.65±0.22 3.91±0.35 5.52±0.42 613.37 0.000

表3 三組血培養結果比較

表4 三組患兒死亡率比較

3 討 論

兒童膿毒癥是兒科重癥監護病房（PICU）最常見的急危重癥，是全球兒童死亡的最常見原因[6?7]。膿毒癥的發生是多種因素共同作用的結果，其早期識別和治療對膿毒癥患兒的診治及預后有重要作用。

本研究結果顯示，三組膿毒癥患兒的性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示膿毒癥的嚴重程度與性別無明顯相關，與周小勤等[8]研究結果一致。膿毒癥的嚴重程度與年齡呈正相關（P＜0.05），這是由于兒童的免疫系統處于發育中，各年齡段兒童免疫特點不盡相同，嬰幼兒及低年齡兒童機體處于相對免疫缺陷狀態[9]，免疫球蛋白M是防御革蘭陰性菌感染的重要抗體，在嬰幼兒階段，體內的抗體水平總體低下，新生兒出生時體內免疫球蛋白M幾乎為零，以后隨著月齡的增長逐漸增加，故而年齡越小，膿毒癥的發生率越高，嚴重程度越重。

本研究結果發現，膿毒癥的嚴重程度與基礎疾病相關，與國內許多研究結果基本一致[10?11]。最常見的基礎疾病為血液系統疾病，包括白血病、再生障礙性貧血、血友病、缺鐵性貧血等；其次為維生素D缺乏病，是由于維生素D作為神經?內分泌調節激素，可通過參與機體的免疫調節而在機體抗感染過程中發揮重要作用。程時驕等[12]的研究表明，在PICU的膿毒癥患兒中，維生素D缺乏是影響其預后的獨立危險因素。此外，先天性心臟病、營養不良、畸形等也是兒童膿毒癥的常見基礎疾病。

兒童膿毒癥可累及多個器官感染，嚴重時可引起MODS，其中最常見的原發感染為肺炎，其次為皮膚感染、腸道感染、中樞神經系統感染、血行感染等[13?14]。

白細胞作為機體免疫系統的重要組成部分，其水平增高在一定程度上可反映感染所致的炎性反應程度，WBC作為膿毒癥診斷標準之一，影響膿毒癥預后。膿毒癥可引起彌漫性血管內凝血（DIC），通過釋放促炎因子誘導內皮細胞和單核細胞增強組織因子的表達和釋放而激活凝血系統，同時還可損害內皮細胞的抗凝功能，使血液處于高凝狀態，持續的高凝狀態可造成凝血物質耗竭，導致PLT降低，使血液處于低凝狀態，引發出血傾向。李杰等[15]的研究認為，血小板減少是反映膿毒癥嚴重程度的感染指標之一。本研究發現，不同程度膿毒癥患兒WBC和PLT之間存在差異。但膿毒癥患兒患血液系統疾病可影響WBC及PLT，因此不能完全反映膿毒癥的嚴重程度。

PCT是一種無活性的降鈣素前肽物質，在健康人血清中極低，幾乎不能被檢測到。在感染等病理狀態下，血清中的PCT水平會升高，當機體出現嚴重感染、膿毒癥及MODS時，在細菌毒素和炎癥因子的誘導下，PCT在肝、脾、肺、腎及脂肪組織中產生并進入到血液循環中，此時PCT水平可為健康人血清中的上千倍。有研究表明，PCT已被公認為是目前早期診斷膿毒癥最敏感和最有特異性的指標[16?17]。國外有研究表明，PCT水平與疾病的危重程度相關[18]，本研究結果與其一致，發現三組膿毒癥患兒的PCT水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示PCT水平能較好地反映膿毒癥的嚴重程度。

血Lac是葡萄糖無氧酵解的終產物，由丙酮酸在細胞質中經乳酸脫氫酶作用下形成，可體現組織的缺氧和代謝情況[10]。隨著膿毒癥患兒病情加重，體內循環減弱，組織灌注差，導致組織缺氧而促進糖酵解產生過量乳酸，進而導致乳酸等代謝物沉淀，損害多器官功能。本研究發現，嚴重膿毒癥組、膿毒性休克組患兒血Lac水平高于膿毒癥組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明血Lac可作為判斷膿毒癥患兒嚴重程度的指標之一[19?21]。

血培養是傳統意義上診斷膿毒癥的“金標準”，本研究血培養陽性31例，其中細菌30例，真菌1例，細菌感染中革蘭陽性菌多于革蘭陰性菌，與國內相關研究一致[22]。三組膿毒癥患兒血培養陽性率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示膿毒癥嚴重程度越重，血培養陽性率越高。但由于血培養時間長及臨床抗菌藥物的應用可降低血培養準確性等因素，使血培養不是早期識別膿毒癥及判斷膿毒癥嚴重程度的最佳實驗室指標[23]。

總之，膿毒癥是威脅兒童生命健康的嚴重疾病，本研究提示 WBC、PLT、CRP、PCT、血 Lac水平均能不同程度反映膿毒癥嚴重程度，但在臨床上需綜合考慮各項指標，動態監測其變化，并結合血培養結果，早期識別膿毒癥的嚴重程度分級，有助于不同程度膿毒癥患兒病情的診斷及治療。