結直腸癌圍術期營養干預對患者術后營養指標及免疫功能的影響

郭飛 張曉陽 呂燕琴 武雪亮 孫光源 李明輝 薛軍

[摘要] 目的 分析結直腸癌圍術期營養和免疫狀況，為臨床應用提供依據。 方法 將2014年1月～2016年12月河北北方學院附屬第一醫院收治的100例直腸癌患者采用隨機信封法分為干預組及對照組，每組各50例。對照組采用常規方案干預，干預組采用營養支持方案干預。術前1、7 d和術后1、4、8 d及15 d檢測患者血中分化簇3陽性（CD3+）T細胞、分化簇4陽性（CD4+）T細胞、分化簇8陽性（CD8+）T細胞、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、血清總蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、轉鐵蛋白（TF）水平，并統計患者不良反應發生率。 結果 與術前1 d比較，術后1 d兩組患者CD3+及CD4+T細胞比例均顯著降低，CD8+T細胞比例顯著高于術前1 d，差異均有統計學意義（P < 0.05）；術后15 d干預組患者CD3+、CD4+水平顯著高于對照組，CD8+顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。術后1 d兩組患者血中IgG、IgA及IgM水平均低于術前1 d，差異有統計學意義（P < 0.05），術后4 d兩組患者各指標改善程度均明顯高于術后1 d，差異有統計學意義（P < 0.05），且術后15 d時干預組患者IgG、IgA及IgM水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后1 d時兩組患者血中ALB、PA、TF及Hb水平均顯著低于術前1 d（P < 0.05）；術后4 d，兩組患者各指標明顯優于術后1 d，差異有統計學意義（P < 0.05），且術后15 d干預組患者血中ALB、PA、TF及Hb水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。干預組不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 在結直腸癌患者圍術期進行營養補充，可有效提高患者營養和免疫狀況，降低患者不良反應發生率。

[關鍵詞] 結直腸癌；營養狀態；免疫狀況

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0071-05

Evaluation and application of nutritional and immune status in the perioperative period of colorectal cancer

GUO Fei1 ZHANG Xiaoyang2 LV Yanqin1 WU Xueliang1 SUN Guangyuan1 LI Minghui1 XUE Jun1▲

1.Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Department of Physical Examination， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstracts] Objective To analyze the perioperative nutritional and immune status of colorectal cancer， and to provide evidence for clinical application. Methods From January 2014 to 2016 December， 100 cases of rectal cancer treated in the First Affiliated Hospital of Hebei North University were divided into intervention group and control group with random envelopes， with 50 cases in each group. The control group was treated with routine intervention， and the intervention group was intervened with nutritional support scheme. One d and 7 d before operation， 1， 4， 8 d and 15 d after operation. The levels of CD3+ T cells， CD4+ T cells， CD8+ T cells， IgG， IgA， IgM， ALB， PA， Hb and TF were counted， and the incidence of adverse reactions was statistically analyzed. Results Compared with 1 d before operation， the proportion of CD3+ and CD4+ T cells of the two groups was significantly decreased at 1 d after the operation， and the proportion of CD8+ T cells was significantly higher than that of 1 d before the operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The proportion of CD3+ and CD4+ T cells in the intervention group was significantly higher than those of the control group， and the CD8+ T cells was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. One day after the operation， the levels of IgG， IgA and IgM of the two groups were lower than those 1 d before the operation， and the differences were statistically significant （P < 0.05）， 4 d after the operation. The level of standard mean improvement of two groups was significantly higher than that of 1 d after operation （P < 0.05）， and the level of IgG， IgA and IgM in the blood of the intervention group was significantly higher than that of the control group at 15 d after the operation， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The levels of ALB， PA， TF and Hb of the two groups were significantly lower than those of 1 d before the operation， and the difference was significantly lower than the 1 d before the operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Four days after the operation， each index in the two groups were better than 1 d after the operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the levels of ALB， PA， TF and Hb of the intervention group were significantly higher than those of the control group at 15 d after the operation， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total incidence of reaction was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Nutrition supplementation in the perioperative period of colorectal cancer patients can effectively improve the nutritional and immune status of the patients and reduce the incidence of adverse reactions in patients.

[Key words] Colorectal cancer； Nutritional status； Immune status

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，據GLOBOCAN 2012估計，在世界范圍內結直腸癌發病居惡性腫瘤發病第三位，死亡居惡性腫瘤死亡的第四位[1]。手術是治療結直腸癌的首要措施，術后腫瘤的復發和轉移是影響手術療效的主要因素之一[2]。盡管結直腸惡性腫瘤轉移和復發的機制目前仍不明確，但國內外學者普遍認為，手術創傷以及圍術期麻醉、輸血、感染等因素進一步加重機體的免疫抑制，免疫系統喪失或減輕對腫瘤細胞的監視和清除是術后腫瘤轉移和復發的主要原因[3-4]。國內外研究大都集中在減少手術創傷、避免輸血、控制感染等方面[5-7]。筆者將河北北方學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）收治的結直腸癌患者作為研究對象，分析結直腸癌圍術期營養和免疫狀況，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年12月我院收治的100例直腸癌患者作為研究對象，采用隨機信封法將納入對象分為兩組，即干預組和對照組，每組50例。兩組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①經病理學檢查確診為結直腸癌；②年齡>60歲；③美國麻醉醫師協會分級（ASA）低于Ⅳ級；④術前無放療史或化療時；⑤對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①患者中轉開腹、姑息性手術；②術前重度營養不良；③合并嚴重心肺疾病；④嚴重肝腎功能不全；⑤精神異常或主動申請退出本研究。

1.3 方法

對照組患者采用常規圍術期處理方案進行干預，干預組在對照組基礎上采用營養支持方案干預。

1.3.1 對照組 本組患者采用常規圍術期處理方案進行干預，主要包括術前、術中及術后干預。①術前：術前1 d輸液1500～2000 mL，且僅進食流食，術前8 h禁食，手術前一晚患者口服洗腸液；患者在進入手術室前留置鼻胃管；②術中：術中患者給予限制性補液，并注重使用暖風機維持患者手術過程中體溫穩定，并采用靜脈短效麻醉劑行全麻，并留置引流管；③術后：患者術后48 h內利用自控鎮痛泵持續進行鎮痛干預，在最早的術后15 h內僅進食流質，排便排氣后將患者逐步過渡至正常普通食譜，術后15 h后可依照患者病情拔出胃管，術后24～48 h左右依照病情允許情況下開始下床活動，在術后48 h后將尿管拔出，若患者為低位直腸癌手術則在術后5～7 d時將患者尿管拔出。患者同期給予血漿營養支持及白蛋白營養支持。

1.3.2 干預組 本組研究在對照組基礎上干預組患者分別術前7 d和3 d，術后3、7、10 d及14 d皮下注射胸腺肽1.6 mg（南京新百藥業有限公司，批號：20131225）。

1.4 觀察指標

本組研究中在患者術前1 d、7 d及術后1、4、8 d及15 d細胞免疫、體液免疫、營養相關指標變化水平，并記錄患者術后并發癥發生情況，包括腹脹、肺部感染、心律失常、泌尿系統感染、尿潴留、切口感染、腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、深靜脈血栓及不良反應總發生率。

1.4.1 細胞免疫指標檢測 空腹抽靜脈血2 mL，肝素抗凝，2 h內送檢。采用APAAP橋聯酶標法操作，PBS稀釋，淋巴細胞分離液分層，分離出單核細胞，PBS洗滌后制備細胞懸液。采用軍事醫科院生產的電動離心涂片機以1000 g/min轉速離心涂片，固定后分別加分化簇3陽性（CD3+）T細胞、分化簇4陽性（CD3+）T細胞和分化簇8陽性（CD8+）T細胞單克隆抗體進行免疫組化標記，堿性磷酸酶底物顯色液顯色后蘇木精復染，封片后鏡檢，高倍光鏡下計算陽性細胞的百分率，所用試劑盒均購買自聯科生物科技有限公司。

1.4.2 體液免疫指標檢測結果 將所有稀釋血清與抗體液混勻，37℃水浴作用20 min，采用終點免疫濁度法測定患者血清中免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平，檢測波長340 nm，以生理鹽水作為標準品，后使用BT224半自動生化分析儀（濟南美醫林電子儀器有限公司）測定體液免疫指標濃度。

1.4.3 營養指標檢測結果 用蛋白分析儀（貝克曼）測定患者血漿中血清總蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、轉鐵蛋白（TF）水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者細胞免疫指標檢測結果

與術前1 d時比較，術后1 d時兩組患者血中CD3+及CD4+ T細胞比例均顯著降低，CD8+ T細胞比例顯著升高，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后15 d時干預組患者CD3+、CD4+水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），CD8+顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 患者體液免疫指標檢測結果

術后1 d時兩組患者血中IgG、IgA及IgM水平均低于術前1 d時，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后4 d時，兩組患者各指標改善程度均明顯高于術后1 d，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后15 d時干預組患者血中IgG、IgA及IgM水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 患者營養指標檢測結果

術后1 d兩組患者血中ALB、PA、TF及Hb水平均顯著低于術前1 d時，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后4 d時兩組患者各指標顯著改善程度均明顯高于術后1 d時，差異有統計學意義（P < 0.05），且術后15 d時干預組患者血中ALB、PA、TF及Hb水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 患者不良反調查結果

兩組患者腹脹、肺部感染、心律失常、泌尿系統感染、尿潴留及切口感染的發生率比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），但干預組不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

我國近年來結直腸惡性腫瘤發病率逐年升高，且趨于年輕化，嚴重危害人類的健康生活[8-9]。手術是治療結直腸惡性腫瘤的首要措施，手術后腫瘤的轉移和復發是影響手術療效主要因素[10]。此外，結直腸惡性腫瘤患者都合并有不同程度的營養不良，也是導致腫瘤術后復發和轉移的另一主要原因[11]。如何減輕圍術期免疫抑制，國內外研究大都集中在減少手術創傷、避免輸血、控制感染等方面[12]。這些措施對預防術后腫瘤的轉移和復發起到了積極的作用，同時也給手術的徹底性和安全性帶來影響[13]。近年來營養支持理念在結直腸惡性腫瘤圍術期的應用已得到了普遍的認可，大大改善了患者圍術期的營養水平，改善了預后，尤其在減少術后并發癥發病率中起到了極其重要的作用[14]。目前國內對免疫抑制以及營養不良的改善主要集中在術后的處理上，術前的干預處理鮮有報道[15]。

目前對于改善圍術期結直腸惡性腫瘤患者免疫抑制及營養不良方面，尚處于臨床探索階段，如何進行干預，干預的時機，更有效方案還沒有統一的認識[16]。惡性腫瘤術后轉移和復發是影響手術療效主要因素之一[17]。理論上認為，任何手術都不能完全清除體內的腫瘤細胞，圍術期機體免疫抑制及營養不良為腫瘤的轉移和復發創造了條件[18]。隨著人口老年化，結直腸惡性腫瘤的發病率呈上升趨勢。目前還沒有發現一種方法能有效降低其發病率[19]。本組研究結果顯示，采用胸腺肽聯合血漿營養支持及白蛋白營養支持后可顯著改善患者細胞免疫、體液免疫并提高營養指標，必可有效提高治療有效率并降低患者不良反應總發生率，具有較高的臨床應用價值。分析認為，在結直腸癌患者圍術期及時了解患者機體免疫抑制和營養不良程度和時間，使用免疫調節劑及營養制劑進行干預，降低免疫抑制程度，提高營養水平，縮短免疫抑制及營養不良時間，從而減少圍術期影響腫瘤轉移和復發的因素。機體營養不良及免疫功能抑制已被認為與手術后腫瘤的轉移和復發有關。有研究結果顯示改善圍術期的營養狀況及免疫抑制程度無疑會減少術后腫瘤的轉移和復發，與本組研究結果相似，但本研究并未對患者進行長期隨訪，其對患者遠期療效及預后質量的影響仍有待后續深入研究[20]。

綜上所述，在結直腸癌患者圍術期進行營養補充，可有效提高患者營養和免疫狀況，降低患者不良反應發生率。但本組研究臨床樣本數較少，有待后續擴大臨床樣本數深入研究。

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（收稿日期：2018-01-23 本文編輯：任 念）