重度腦創傷患者血漿游離肉堿水平的變化及其與預后的關系研究

雷曉鵬 茍繼敏

目前，創傷性腦損傷已經成為一個全球關注的公共健康問題。在早期患者主要表現為能量消耗，包括肌肉蛋白水解、脂多變性和微量營養素缺乏癥等[1]。能量消耗和氮攝入量之間的不平衡是導致重度腦損傷患者病死率增加的主要原因之一[2-3]。許多研究表明，早期的腸內營養能降低器官衰竭的感染發生率和嚴重程度[4]。肉堿在脂質代謝途徑起到關鍵作用，但在常規的營養支持方案中并不包括肉堿，這可能影響創傷患者的營養代謝[5]，為了探討重度腦創傷患者血漿游離肉堿水平的變化及其與預后的關系，本研究對80例重度腦創傷患者進行研究，現將相關內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月本院收治的80例重度腦創傷患者作為研究對象，所有患者入院后均行頭顱CT檢查證實為創傷性腦損傷。入組標準：(1)傷后6 h內人院；(2)>10歲；(3)有明確頭部外傷史。排除標準：(1)腫瘤或其他神經系統疾病史的患者；(2)有明顯心、肺、肝、腎等實質性病變的患者；(3)血液系統疾病的患者；(4)有出凝血功能障礙的患者。80例患者中男46例，女34例，年齡15～56歲，平均年齡(36.7±5.6)歲，入院時間2～6 h，平均3.5 h。選取同期體檢的健康人群作為對照組(n=80)，其中男47例，女33例，年齡15～57歲，平均年齡(37.4±6.1)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會討論后通過，所有患者及其家屬知情后同意。

1.2 血游離肉堿水平檢測和預后評定

在患者入院后立即完善各項基礎檢測及相關資料，創傷性腦損傷組患者在受傷后分別于12、24 h、2、3、5 d采集外周靜脈血2 mL，對照組在健康體檢時抽取靜脈血2 mL，室溫放置15 min～2 h，在轉速3500～4000 rpm下離心10 mL提取血清，保存于-20 ℃待檢。采用APl3200串聯質譜儀檢測血游離肉堿水平。腎小球濾過率采用CKD-EPI 方程計算。重度創傷性腦損傷患者第3 d血漿游離肉堿水平為(18.0±4.3)μmmol/L，將80例患者分為游離肉堿<18 μmmol/L組和游離肉堿≥18 μmmol/L組。

預后評定：患者出院時按照格拉斯哥預后分級(Glasgow outcome scale，GOS)評定，即預后不良組為GOS分級1～3級(1級：死亡；2級：植物生存，長期昏迷；3級：重殘，需他人照顧)；預后良好組為GOS分級4～5級(4級：中殘，生活能自理；5級：良好，能正常完成工作、學習)。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 重度腦創傷患者血漿游離肉堿水平分析

重度腦創傷患者傷后12、24 h、傷后2、3及5 d血漿游離肉堿水平均低于對照組(P<0.05)(表1)。

2.2 不同預后的重度創傷性腦損傷患者血漿游離肉堿水平比較

預后良好組患者傷后血漿游離肉堿水平顯著增高(P<0.05)，預后不良組患者傷后血漿游離肉堿水平有所升高，但無明顯差異(P>0.05)，預后良好組患者傷后12、24 h、傷后2、3及5 d血漿游離肉堿水平均高于預后不良組(P<0.05)。重度創傷性腦損傷患者血漿游離肉堿水平與預后呈負相關(r=-0.423，P=0.005)。

2.3 不同血漿游離肉堿水平的重度創傷性腦損傷患者相關資料分析

游離肉堿<18 μmmol/L組患者BMI、GCS評分及血尿素水平顯著低于游離肉堿≥18 μmmol/L組，游離肉堿<18 μmmol/L組患者平均動脈壓、腎小球濾過率及多發傷合并腦創傷顯著高于游離肉堿≥18 μmmol/L組(P<0.05)(表3)。

2.4 重度創傷性腦損傷患者低血漿游離肉堿水平的危險因素分析

Logistic多因素分析顯示腎小球濾過率及多發傷合并腦創傷是重度創傷性腦損傷患者低血漿游離肉堿水平的影響因素(P<0.05)(表4)。

3 討 論

人體內肉堿以游離肉堿和酰基肉堿兩種形式存在，肉堿在促進長鏈脂肪酸從細胞內膜到線粒體的β氧化和能量生產中起著重要作用。此外，肉堿還參與神經功能保護和細胞代謝過程中[6-7]。約75%的肉堿攝入量是由食物提供的，其余部分由肝臟、腎臟和大腦的生物合成。血漿游離肉堿占總肉堿的80%～85%，正常人群血漿游離肉堿水平范圍為36～46 mmol/ L。肉堿主要是由腎小球濾過，而不到5%的肉堿經過濾排出[8]。在許多情況下如早產、急性腎損傷、肝衰竭、血液透析、營養不良和排他性腸外營養等情況下易出現低血漿游離肉堿癥狀，當血漿和組織中的肉堿水平低于正常水平的10%～20%時會出現一系列并發癥如在肌肉和肝臟等組織過度的脂質積累，心肌和骨骼肌病的發生、肝腫大等[9-10]。

本研究發現在患者受傷后血漿游離肉堿水平顯著低于正常人群，隨著治療的進行，血漿游離肉堿水平有所提高，進一步對不同預后患者的分析發現預后良好組患者血漿游離肉堿水平高于預后不良組患者，而預后良好組患者在治療后血漿游離肉堿水平也得到顯著提高。血漿游離肉堿水平的降低可能是外源性飲食攝入量減少、新合成減少以及代謝利用增加的結果。缺乏外源性攝入是由于腸道和腸外營養解決方案中缺乏肉堿，而在接受這種營養的患者中只有內生合成(腎臟和肝臟)才能提供肉堿需要[11-12]。

表1 2組患者血漿游離肉堿水平比較，μmol/L)

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 不同預后的重度創傷性腦損傷患者血漿游離肉堿水平比較，μmol/L)

注：與預后良好組比較，*P<0.05

表3 不同血漿游離肉堿水平的的重度創傷性腦損傷患者相關資料

表4 Logistic多因素模型分析重度創傷性腦損傷患者低血漿游離肉堿水平的危險因素

本研究進一步比較不同漿游離肉堿水平患者的相關資料，發現低游離肉堿水平組患者的腎小球濾過率顯著降低。相關研究也表明，危重創傷性患者表現出血漿肉堿的減少和排泄的增加[13]。此外，有研究對30例接受腸外營養患者的尿肉堿排泄發現創傷患者尿游離肉堿排泄增加，認為血漿游離肉堿水平的下降可能與經腎臟排泄相關[14]。Logistic多因素分析也顯示腎小球過濾率是導致低血漿游離肉堿的危險因素。此外，本研究發現在多發傷合并腦外傷患者也是導致低血漿游離肉堿的危險因素。其可能原因是多發傷合并腦外傷患者的異丙酚用量較大，易出現異丙酚相關輸液綜合征，影響相關酶的功能，進而引起線粒體呼吸鏈的損傷[15]。目前，臨床上在沒有肉堿的情況下使用含有大量鏈脂肪酸的營養替代解決方案并添加賴氨酸和蛋氨酸來平衡長鏈脂肪酸β氧化[16]，但是這些可能并不足以滿足多發傷合并腦創傷患者的高代謝和氧化應激的需求。

綜上所述，重度腦創傷患者血漿游離肉堿水平顯著增高，并與預后呈負相關，腎小球濾過率及多發傷合并腦創傷是重度創傷性腦損傷患者低血漿游離肉堿水平的影響因素。