1例多系統萎縮伴周期性腿動病例報道并文獻復習

梅俊華 陳國華 徐金梅 劉敏珍 張忠文 龔雪

多系統萎縮(Multiple System Atrophy，MSA)是一散發性、成人起病的運動障礙疾病，也是一種神經退行性疾，其臨床表現復雜多變，以帕金森綜合征、小腦性共濟失調、自主神經功能障礙為主要表現。近年研究表明，該病也常常合并睡眠障礙，包括失眠、快速眼動期睡眠行為障礙(REM Sleep Behavior Disorder,RBD)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAS)、日間過度嗜睡(Excessive Daytime Sleepiness，EDS)、周期性腿動(Periodic Limb Movement During Sleep，PLMS)、不寧腿綜合征(Restless Legs Syndrome，RLS)等。其中文獻報道MSA患者中RBD的發生率高達80%～100%；合并PLMS的發病率達44%[4]。但關于MSA并PLMS的病例國內外鮮有報道。本研究現將本院PSG診斷的1例的多系統萎縮并PLMS的臨床資料進行分析，并文獻復習，以提高對本病特點的認識。

1 臨床資料

患者，女，60歲，因“漸起四肢僵硬、行動遲緩、吐詞不清2年余”于2016年11月29日收入神經內科。

現病史：患者于2013年11月漸起出現左下肢、右下肢、右上肢無力，伴行動遲緩，未予以重視及就醫治療，癥狀漸行性加重；于2014年初開始出現說話吐詞不清、書寫困難、寫字歪歪扭扭，伴有頭部震顫、四肢僵硬、行動遲緩，但此時尚能緩慢行走，曾門診初步診斷“帕金森病”，予以口服多巴絲肼片(0.125 g，tid)及吡貝地爾緩釋片(50 mg，bid)，治療效果欠佳；2015年5月開始出現面部肌肉力弱、進食咀嚼費力，行動明顯遲緩，易跌倒(行走時向后傾明顯)、需扶行；伴有大便便秘，小便失禁及小便潴留。發病以來，患者睡眠欠佳，家屬訴夜間睡覺時有大聲喊叫癥狀。既往史：冠心病史3年，淺表性胃炎病史4年。

診斷及治療經過：查體BP平臥位110/80 mmHg，站立位85/50 mmHg；HR75次/min，T36.5 ℃；神志清楚，頭部可及震顫；認知粗測正常，言語不清，構音障礙；雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏，雙側眼球活動自如，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，感覺功能粗查正常；行走困難，不穩并步基增寬，四肢肌力5級，四肢肌張力增高，四肢腱反射活躍，病理征陰性，指鼻及雙側輪替試驗均笨拙。心肺等一般檢查無異常。

入院后輔助檢查：顱腦(MRI+SWAN)顯示(1)左側顳葉深部囊性信號灶大致同前，可能為脈絡膜裂囊腫或小軟化灶；(2)顱內SWAN檢查雙側腦實質內未見明顯異常低信號影(圖1)。心電圖及心臟彩超正常。膀胱殘余尿檢查殘余尿60 mL。血常規、凝血功能、肝腎功能、血脂分析、糖化血紅蛋白、HCY、腫瘤標志物、血清維生素B1，B12，葉酸測定、ENA4+7，ANCA未見明顯異常。MMSE評分26分，MCAO評分25分。PSG檢查顯示(1)睡眠效率下降，睡眠潛伏期正常，睡眠中覺醒時間增多、覺醒次數增多；(2)睡眠結構紊亂，Ⅰ期睡眠比例增多，Ⅱ期睡眠比例增多，深睡眠比例減少，REM期比例減少，REM潛伏期正常；(3)睡眠監測中未見異常行為發作；(4)睡眠中可見少許睡眠呼吸暫停低通氣事件，以低通氣為主，AHI為3.2，最低SPO2為91%；(5)睡眠監測中可見重度周期性腿動事件，PLM指數為115.2；(6)REM睡眠期可見陣發性肌電活動增高(圖2)。

圖1 患者的頭顱Flair像未見明顯異常

診療過程及病情演變：結合患者病史特點，即自主神經功能失調(小便失禁、體位性低血壓)、小腦性共濟失調(行走向后傾倒，寬基底步態)、錐體外系癥狀(震顫、肌張力增高)左旋多巴治療不佳，考慮多系統萎縮診斷很可能。患者睡眠障礙(PSG檢查示重度周期性腿動)，考慮患者多系統萎縮并PLMS明確，結合患者癥狀，考慮患者也同時存在RBD，但PSG監測中僅僅見到REM期陣發性肌電活動增高，未見到異常行為發作，若延長監測時間有助于診斷明確，但患者拒絕進一步檢查。治療方面：針對睡眠障礙予以小劑量氯硝西泮口服，予以加吧噴丁口服，患者自訴睡眠質量較前明顯改善。

2 討 論

多系統萎縮(MSA)是一種臨床罕見的散發性、進行性神經變性疾病，多于50～60歲發病，男性發病率高于女性。歐美人群每年發病率約為0.60/10萬，在50歲以上人群中則為 3/10萬；其主要病變部位累及黑質—紋狀體系統、橄欖腦橋小腦、大腦皮質、脊髓中間外側核；目前對于MSA的發病機制尚無統一定論，病理機制多考慮為以α-突觸共核蛋白陽性包涵體為特征的少突膠質細胞變性，繼而誘發神經元變性或者神經元本身α-突觸共核蛋白異常聚集、造成神經元變性死亡。其病理產物為廣泛密集分布的α-突觸共核蛋白陽性少突膠質細胞胞質包涵體。

圖2 PSG NREM Ⅱ期睡眠中見腿動事件,表現為頻繁抖動雙腿

PLMD是下肢在睡眠中反復周期性發生的一種異常運動，常常伴隨出現在RLS中。發病機制尚不明確，多考慮與多巴胺能神經元受損、缺鐵及周圍神經調節異常相關。

MSA也常常合并睡眠障礙，文獻報道MSA患者多存在睡眠結構改變，包括總睡眠時間減少、睡眠效率下降；表現為失眠、快速眼動期睡眠行為障礙(RBD)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)、日間多度嗜睡(EDS)、周期性腿動(PLMD)、不寧腿綜合征(RLS)等；國內關于MSA睡眠障礙的報道較少，研究關注MSA中PLMD更少。雖然MSA的PLMD機制尚不明確，但有研究顯示MSA患者出現PLMS的發生率較高，且程度往往較重；MSA的病理產物是α-突觸核蛋白的異常積聚，α-突觸核蛋白分布于突觸前神經末梢，其功能與突觸前神經末梢功能相關，參與神經系統的發育。現有資料表明α-突觸核蛋白的功能之一就是通過調節多巴胺轉運體在細胞膜上穿梭影響多巴胺在神經末梢攝取的效率，參與多巴胺(Dopamine，DA)的生物合成調節。大量研究證據表明，α-突觸核蛋白(a-syn)的異常聚集可能是導致多巴胺能神經元變性死亡的重要原因。也有研究報道基于左旋多巴及多巴胺激動劑的減少，多巴胺能發射系統可能參與了PLMS的病理生理學機制；異常聚集的α-突觸核蛋白影響多巴胺能受體激動劑的水平，導致DA水平明顯下降，推測這可能是MSA的PLMS存在的機制。因此，關于MSA的PLMS的研究有助于我們更好地認識神經變性疾病的睡眠障礙問題。本例患者的睡眠多導檢測證實了該多系統萎縮患者合并PLMS，結合患者既往有睡眠中喊叫等異常行為的病史及PSG中REM期陣發性肌電活動增高，考慮該患者也同時合并RBD，通過本例有助于我們更清晰地了解該類患者睡眠障礙的特點。睡眠問題的及時診治也為MSA綜合診治提供幫助，同時通過對睡眠障礙的及時診治也有助于改善患者的生活質量。