腹腔鏡輔助下D2根治術聯合快速康復理念對進展期胃癌患者近期預后的影響

張威慶，張花花

（1.甘肅省武威市人民醫院 普外二科，甘肅 武威 733000；2.甘肅省武威腫瘤醫院 護理站，甘肅 武威 733000）

胃癌是我國常見惡性腫瘤，隨飲食結構、生活方式的改變，我國胃癌發病率逐漸上升，且趨向于年輕化[1]。胃癌早期無特異性癥狀，大部分確診時已處于進展期，多采用手術治療。早期開腹手術可根除腫瘤，徹底清掃淋巴結，但手術切口大，術中出血多，創傷大，手術相關并發癥發生率高[2]。而腹腔鏡D2根治術則為胃癌治療微創術式，較常規開放性術式創傷小，痛苦少，可提升患者對手術的耐受性，且安全性高[3]。但對腹腔鏡D2根治術與開腹手術根治效果及對患者預后的影響尚存爭議。部分認為，腹腔鏡手術后患者復發率較高[4]。也有研究者指出，腹腔鏡手術與開腹手術根治效果相似[5]。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）則為新型術后促康復計劃，是通過采用不同的技術對圍術期患者進行干預，旨在減少手術應激反應，促進患者身體器官功能恢復，縮短患者住院時間[6]。但目前對ERAS在胃癌圍術期的應用價值尚未見報道。基于此，為探討腹腔鏡輔助下D2根治術聯合ERAS對進展期胃癌近期預后的影響，對醫院收治的96例患者展開了隨機對照研究。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月-2015年1月于武威市人民醫院普外科接受手術治療的96例進展期胃癌患者作為研究對象。納入標準：經病理證實為進展期胃癌，且經影像學證實；國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）胃癌TNM分期[7]為Ⅰ～Ⅲ期；自愿接受開腹手術或腹腔鏡手術治療；滿足手術指征；患者及家屬已簽署知情同意書；獲得醫院倫理委員會批準。排除標準：術前已接受放化療或其他腫瘤治療者；合并腫瘤遠處轉移者；合并肝腎功能器質性障礙者；合并嚴重心腦血管疾病者；腫瘤浸潤深度為T4期者；合并其他惡性腫瘤者；無法配合隨訪調查者。按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各48例。對照組中，男28例，女20例；年齡41～76歲，平均（59.6±8.5）歲；胃癌部位：胃竇31例，胃體17例；腫瘤直徑（4.3±0.8）mm；浸潤深度：T1期12例，T2期13例，T3期23例；腫瘤分化程度：高分化8例，中低分化40例。觀察組中，男29例，女19例；年齡42～77歲，平均（59.9±8.3）歲；胃癌部位：胃竇30例，胃體18例；腫瘤直徑（4.4±0.7）mm；浸潤深度：T1期11例，T2期13例，T3期24例；腫瘤分化程度：高分化9例，中低分化39例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用開腹遠端胃癌根治術配合常規圍術期管理。平臥，氣管插管全麻，上腹部正中切口，腹腔探查，自橫結腸中部沿上部切開胃結腸韌帶，游離大網膜，參照胃癌處理規約行胃切除及胃周淋巴結清掃[8]。圍術期管理：術前常規健康宣教，禁食、禁水，清潔灌腸，病房留置胃管、尿管；術中常規輸液，500～100 ml膠體+1 000～2 000 ml晶體，術后靜脈止痛泵鎮痛，配合注射嗎啡，待腸道通氣后進食，待充分恢復后根據患者意愿下床活動，腸道通氣恢復后拔除引流管。觀察組采用腹腔鏡輔助下D2根治術聯合ERAS管理。氣管插管復合靜脈全身麻醉，仰臥位，頭低盆高，自臍上緣或下緣作觀察孔，左腋前線肋緣下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm、左側鎖骨中線臍上2 cm、右鎖骨中線臍上2 cm處置入套管針，作為輔助觀察孔，建立氣腹通道，置入腹腔鏡，行常規腹腔、盆腔探查，確定腫瘤部位，沿橫結腸邊緣游離大網膜，裸化并結扎胃腸膜左靜脈根部，清掃淋巴結，重建消化道，常規置管引流。并配合ERAS圍術期管理，術前告知患者快速康復流程及目的，解除患者焦慮情況，術前6 h禁食，2 h禁水，術前2 h飲糖水250 ml，不進行腸道準備，麻醉后留置胃管、尿管，術中限制性輸液，控制輸液量，限制液體輸入量為500～1 500 ml，術后采用高位硬膜外麻醉鎮痛，術后1 d進流質，術后早期下床活動，術后6 h觀察無出血后拔胃管，并盡早拔除引流管。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況觀察 記錄兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后肛門排氣時間、排便時間、住院時間，并統計手術并發癥發生率。

1.3.2 術后疼痛情況觀察 術后6 h、術后1 d、術后3 d、術后1周采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[9]評定患者術后疼痛程度，量表總分10分，評分越高，表示疼痛越劇烈。

1.3.3 近期預后觀察 兩組均進行為期2年的隨訪調查，隨訪截止至2017年3月，統計兩組術后復發率及隨訪2年生存率。

1.3.4 生活質量觀察 術前、術后6個月、術后1年和術后2年均采用胃癌患者生活質量問卷（QLQSTO22）[10]評定手術前后患者生活質量的改善情況，量表包括22個條目，共9個維度，分別為吞咽困難、胃部疼痛、口干、飲食受限、呃逆、焦慮、味覺、身體外觀、掉頭發，總分100分，評分越高，表示生活質量越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理研究數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，重復測量數據行方差分析，組內采用LSD-t檢驗，計數資料采用%表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術時間、淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術中出血量少于對照組，術后肛門排氣時間、排便時間及住院時間均短于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術并發癥發生率比較

觀察組術后切口感染發生率低于對照組，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后不同時間疼痛評分比較

術后1 d、術后3 d、術后1周，兩組VAS評分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后不同時間VAS評分均低于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組隨訪情況比較

兩組隨訪2年生存率及復發情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。

2.5 兩組手術前后不同時間生活質量評分比較

術前兩組生活質量評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月、術后1年、術后2年兩組生活質量評分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后不同時間生活質量評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表1 兩組手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation index between the two groups （±s）

表1 兩組手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation index between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 淋巴結清掃數目/枚 術后肛門排氣時間/d 排便時間/d 住院時間/d觀察組（n=48） 226.88±40.26 105.56±20.65 21.25±5.26 2.83±0.21 3.51±0.65 8.74±1.55對照組（n =48） 220.56±29.97 170.56±36.54 22.06±4.98 4.26±0.36 5.56±0.29 10.78±2.14 t值 0.87 10.72 0.77 23.77 19.95 5.34 P值 0.385 0.000 0.440 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術并發癥發生率比較 例（%）Table 2 Comparison of the incidence of surgical complications between the two groups n（%）

表3 兩組術后不同時間疼痛評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of pain score at different times after the operation between the two groups （score，±s）

表3 兩組術后不同時間疼痛評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of pain score at different times after the operation between the two groups （score，±s）

注：1）與術前6 h比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；F組間=11.68，P =0.000；F時間=14.74，P =0.000；F交互=22.74，P =0.000

組別 術后6 h 術后1 d 術后3 d 術后1周觀察組（n=48） 4.31±1.562） 2.41±1.061）2） 1.46±0.651）2） 1.01±0.261）2）對照組（n=48） 6.55±2.06 4.68±1.751） 3.68±0.361） 2.21±0.961）t值 6.01 7.68 20.69 8.35 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組隨訪情況比較 例（%）Table 4 Comparison of followed up cases between the two groups n（%）

表5 兩組手術前后不同時間生活質量評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life score at different times before and after surgery between the two groups （score，±s）

表5 兩組手術前后不同時間生活質量評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life score at different times before and after surgery between the two groups （score，±s）

注：1）與術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；F組間=13.79，P=0.000；F時間=17.76，P=0.000；F交互=27.65，P=0.000

組別 術前 術后6個月 術后1年 術后2年觀察組（n=48） 43.65±5.79 30.26±4.261）2） 26.73±3.781）2） 20.25±5.411）2）對照組（n=48） 44.76±5.06 36.11±5.021） 30.26±4.821） 27.11±3.451）t值 1.00 6.15 3.99 7.41 P值 0.319 0.000 0.000 0.000

3 討論

自首例報道腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術治療早期胃癌以來，腹腔鏡胃癌根治術已發展逾20年，研究發現，腹腔鏡輔助下根治術與開腹手術治療早期胃癌療效相似，且手術切口小，可減少患者圍術期痛苦，縮短住院時間，促進術后患者胃腸道功能恢復[11]。但進展期胃癌術式與早期胃癌存在一定差異，一般早期胃癌僅需行D1及D1+根治術，而進展期胃癌需行D2根治術，涉及肝總動脈、腹腔干、脾動脈及肝臟固有動脈等區域淋巴結清掃，操作平面較D1根治術廣，且手術復雜，難度大[12]。但隨著腹腔鏡技術的不斷進步，進展期胃癌采用腹腔鏡輔助下D2根治術已成為可能[13]。而對進展期胃癌腹腔鏡輔助下D2治療的療效及安全性尚存在一定的爭議。且大部分進展期胃癌多為老年患者，其身體功能逐漸退化，心肺功能較差，手術創傷應激較大，必須重視其圍術期管理。ERAS是新型圍術期管理理念，其通過圍術期醫師、麻醉師及護理人員共同組成小組，將圍術期患者心理及生理應激降低至最低水平，旨在促進患者術后康復。

本研究中，兩組進展期胃癌患者分別行開腹根治術與腹腔鏡輔助下D2根治術，結果發現，兩組淋巴結清掃數目相同，采用腹腔鏡治療的觀察組患者手術時間略長于采用開腹治療的對照組，但觀察組術中出血量少，術后肛門排氣時間、排便時間及住院時間均短于對照組，肯定了腹腔鏡手術的根治效果及其微創價值，同時與患者圍術期采用ERAS管理有關。ERAS主要理念圍繞降低患者應激反應，促進患者術后快速康復展開，早期常規圍術期管理要求術前常規禁水、禁食12 h，而ERAS理念則認為禁食、禁水時間過長可能增加機體應激反應，造成電解質紊亂，導致糖耐量升高，增加術后高血糖發生風險，不利于患者術后康復。因此，主張術前禁食6 h，術前2 h飲少量糖水，減少術中患者液體需求量，減少患者心肺負擔[14]。且ERAS要求術后患者盡早下床活動，早期進流質，可促進患者腸道功能恢復，縮短患者術后康復時間，降低術后感染及吻合口瘺發生風險[15]。而常規圍術期管理患者術后長期臥床休息，可能增加肌肉丟失風險，加重靜脈瘀滯，增加血栓形成發生率。本研究發現，觀察組術后切口感染發生率低于對照組，其余各并發癥發生率均略低于對照組，與RONA等[16]結論相近，肯定了腹腔鏡下輔助D2根治術聯合ERAS管理應用的安全性，表明采用ERAS康復理念，術后早期進食，恢復經口飲食，可減少腹部術后感染發生率，加速患者胃腸功能恢復，降低肺部并發癥發生風險。

同時進行術后疼痛情況監測發現，觀察組患者術后不同時間疼痛評分均低于對照組，主要與腹腔鏡手術切口小，對患者機體內環境干擾小、創傷低有關，進一步證實了腹腔鏡手術的微創價值。同時進行近期預后評定發現，兩組隨訪2年總生存率相近，腫瘤復發率比較差異無統計學意義，表明腹腔鏡手術與開腹手術近期根治效果相同。此外，進行生活質量監測發現，觀察組術后不同時間生活質量評分均優于對照組，主要是腹腔鏡手術配合ERAS管理，可減輕患者圍術期應激反應，加快患者術后胃腸道功能恢復速度，可促進其生活質量改善。但同時需注意，進展期胃癌腹腔鏡D2根治術手術操作難度大，解剖層次多，涉及胃周血管多，胃腸道吻合操作復雜，有一定的學習曲線，需選擇經驗豐富的手術醫師進行操作，避免術中誤傷。

綜上所述，腹腔鏡輔助下D2根治術與開腹手術治療進展期胃癌療效相似，根治效果肯定，兩者近期預后相同，但前者微創，可減輕患者術后疼痛程度，有效提升患者生活質量，且配合ERAS管理可減輕患者圍術期生理及心理應激反應，縮短患者術后恢復時間，減少手術并發癥發生率。