胃癌D2根治術后復發時間及相關因素分析

曹玉 孫國平 張艷萍

摘 要：目的 探討胃癌D2根治術后早期復發時間及相關影響因素，為預防胃癌早期復發提供參考依據。方法 回顧性分析我院胃癌D2根治術后在2012年1月～2016年1月復發的178例患者臨床病例資料，按復發時間分為早期復發（≤2年）組119例和晚期復發（>2年）組59例，對比兩組患者在不同復發時間下的一般情況、臨床病理等資料，采用SPSS19.0軟件對數據進行單因素及多因素分析。結果 早期復發組平均無病生存期為（11.72±5.85）個月，晚期復發組平均無病生存期為（31.00±7.65）個月；單因素分析結果顯示兩組在年齡、手術類型、原發腫瘤直徑、腫瘤Borrmann分型、原發組織分化、原發T分期、原發N分期、受檢淋巴結個數、原發淋巴結轉移率、原發手術切緣、原發脈管有無癌栓、有無癌結節、術后至第一次化療時間、術后有無4～6周鉑類聯合氟尿嘧啶化療、復發形式及無病生存期方面，差異均具有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析表明，手術類型、受檢淋巴結個數、原發脈管有無癌栓、N分期及術后至第一次化療時間是胃癌復發的獨立相關影響因素（P<0.05）。結論 手術類型、受檢淋巴結個數及術后至第一次化療時間是影響胃癌D2根治術后復發時間的獨立保護因素。N分期及脈管有癌栓是胃癌D2根治術的獨立危險因素。

關鍵詞：胃癌D2根治術；復發時間；無病生存期

中圖分類號：R735.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.023

文章編號：1006-1959（2018）09-0074-05

Abstract：Objective To investigate the time of early recurrence after D2 radical resection of gastric cancer and its related factors， and to provide reference for prevention of early recurrence of gastric cancer.Methods The clinical data of 178 cases of gastric cancer relapsing from January 2012 to January 2016 after D2 radical operation in our hospital were retrospectively analyzed.According to the time of recurrence，119 cases of early recurrence group（≤2 years）and 59 cases of late recurrence group（>2 years）were divided into two groups：comparing the general situation and clinicopathological data of the two groups in the different time of recurrence，the data were analyzed with SPSS19.0 software for single factor and multi factor analysis. Results The average disease-free survival time was（11.72±5.85）months in the early relapse group and（31.00±7.65）months in the late relapse group.Univariate analysis showed that the two groups were in age，type of surgery，primary tumor diameter，tumor Borrmann type， primary tissue differentiation，primary T stage，primary N stage，number of lymph nodes examined，primary lymph node metastasis rate， primary surgical margin，primary vessel thrombosis，presence of no difference in tumor nodules，postoperative to first chemotherapy time， and postoperative 4 to 6 weeks platinum-based fluorouracil chemotherapy，relapsed forms and disease-free survival were statistically significant（P<0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that the type of operation，the number of lymph nodes under examination，the presence or absence of tumor thrombosis in the primary vasculature，N-stage staging，and postoperative to first chemotherapy time were independent and influential factors for gastric cancer recurrence（P<0.05）.Conclusion The type of operation， the number of lymph nodes examined，and the time from the first operation to the first time of chemotherapy are independent protective factors influencing the recurrence time of gastric cancer after D2 radical resection.N staging and vascular tumor thrombosis were independent risk factors for D2 radical gastrectomy.

Key words：D2 radical operationof gastric cancer；Recurrence time；Disease-free survival

胃癌（gastric cancer）是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率占惡性腫瘤的第4位，死亡率位居第2位[1]，且進展期胃癌預后較差[2]。2010年日本胃癌協會舉辦的《胃癌治療指南》第三版將D2確定為胃癌根治術的標準術式[3]。目前R0切除聯合D2淋巴結清掃術已成為我國標準術式，雖然術后5年生存期較幾十年前有明顯改善，但術后復發率仍較高，且術后復發也是導致胃癌患者死亡的主要原因。國內研究[4，5]認為，胃癌術后大都在2年內發生不同部位的復發，并將2年內復發為早期復發，大于2年復發為晚期復發，且胃癌術后73%左右患者在2年內復發。因此，尋找胃癌早期復發的相關因素變得尤為必要。本次研究回顧性分析我院2012年1月～2016年1月收治的178例胃癌D2根治術后復發患者的資料，探討胃癌D2根治術后不同形式下的早期復發時間（無病生存期）及早期復發的相關影響因素，為胃癌患者的治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 收集安徽醫科大學第一附屬醫院2012年1月～2016年1月胃癌D2根治術后復發患者，選擇病理資料相對完整的178例患者進行分析，本研究經醫院倫理會批準。納入及排除標準：收集術前診斷為胃癌且無遠處轉移，并對原發胃癌病灶行根治性D2切除術術后再發的惡性腫瘤，排除術前行新輔助化療、術前已多發遠處轉移及未行根治性手術患者。胃癌復發的診斷依據為術后常規影像學檢查（腹部CT、MRI、超聲等）。按照復發時間（原發術后至復發的時間）將患者分為早期復發組（術后≤2年復發者）119例（66.85%）和晚期復發組（術后>2年）59例（33.14%）。

1.2臨床病理數據 收集患者的性別、年齡、TNM分期等資料，見表1，其中胃癌TNM分期采用國際抗癌聯盟（UICC）及美國抗癌協會（AJCC）第八版胃癌TNM分期系統規則。

1.3統計學方法 統計學分析采用SPSS19.0軟件，針對收集的數據類型不同，兩組的單因素比較分別采用χ2檢驗（不符合，采用Fisher精確概率法）或兩組獨立樣本t檢驗進行分析。將有統計學意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析，使用前進法，按照P<0.05納入，P>0.1排除的標準，進一步探討影響胃癌根治術后早期復發的獨立危險因素。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1胃癌根治術后早期復發時間基本特征 在178例胃癌患者中，早期復發組共119例，中位年齡59歲（31～78歲），男性64例，女性55例。其中，局部復發6例（5.00%），中位無病生存期15.5個月（6～22個月）；腹腔種植及臟器轉移84例（70.60%），中位無病生存期11.7個月（2～24個月）；腹腔外轉移21例（17.60%），中位無病生存期8.6個月（2～24個月）；多發轉移8例（6.70%），中位無病生存期15.15個月（5～22個月）。晚期復發組共59例，中位年齡61歲（22～78歲），男性36例，女性23例。其中，局部復發7例（11.90%），中位無病生存期25.2個月（24～59個月）；腹腔種植及腹腔臟器轉移25例（42.40%），中位無病生存期28.1個月（24～56個月）；腹腔外轉移21例（35.60%），中位無病生存期27.1個月（24～58個月）；多發轉移6例（10.20%），中位無病生存期27.6個月（24～36個月）。見圖1。

2.2胃癌D2根治術后早期復發的單因素分析 表1為早期復發組與晚期復發組的臨床病理資料的卡方檢驗分布特征，結果顯示年齡、手術類型、腫瘤Borrmann分型、原發組織分化、手術根治度、原發T分期及原發N分期、原發手術切緣、原發脈管有無癌栓、有無癌結節、術后有無4～6周期的鉑類聯合氟尿嘧啶化療藥物及復發形式在早期復發組與晚期復發組的分布差異有統計學意義。表2為早期復發組與晚期復發組間的臨床病理具體數值的兩樣本獨立t檢驗結果，原發腫瘤直徑，受檢淋巴結個數，原發淋巴節轉移率，術后至第一次化療時間，無病生存期，復發時前蛋白數值，復發時LDH數值，復發時CA72-4腫瘤指標，復發時PT-INR及PT-SEC指標在兩組間差異均具有統計學意義（P<0.05）；年齡>60歲，腫瘤直徑越大，淋巴結轉移率越高，浸潤深度越深，N分期越晚，且術后至第一次化療時間越長，提示復發時間越早，推測預后相對較差，在早期復發組中更多見。

2.3胃癌D2根治術后早期復發的多因素分析 對上述可能影響胃癌根治術復發的單因素納入Logistic回歸模型進一步篩選，結果顯示手術類型，受檢淋巴結個數及術后至第一次化療時間為胃癌D2根治術后早期復發的獨立保護因素；對N分期進一步分類分析，N1與N0相比，差異無統計學意義（P=0.417），但N2期與N0期及N3與N0相比，差異具有統計學意義（P<0.05），原發N分期和脈管有癌栓為胃癌D2根治術后早期復發的獨立危險因素，見表3。

3討論

胃癌雖然可行根治性手術切除術，但術后復發、轉移是導致治療失敗的主要原因[6]，文獻報道[7]胃癌根治術后5年生存率低于50%，張衛寧[6]觀察發現胃癌術后72%患者在2年內復發，且多數研究報道腹膜種植在胃癌術后復發形式中占最大比例[8-10]。在本組研究對象中，不同轉移形式下的早期復發比例及時間如下：2年內復發（早期復發）占66.90%，其中局部復發有6例（5.00%），中位無病生存期15.5個月，腹腔種植及腹腔臟器復發有84例（70.60%），中位無病生存期11.7個月，遠處復發有21例（17.60%），中位無病生存期8.60個月，多處復發有8例（6.70%），中位無病生存期15.15個月，局部復發患者的復發時間最晚，腹膜種植及腹腔臟器轉移比例最高，本組研究早期復發比例稍低于報道，考慮與臨床病理選擇的嚴格標準相關。

胃癌根治術后復發是后期患者死亡的主要原因，本組統計結果顯示早期胃癌復發率達到66.90%，故尋找胃癌早期復發的相關影響因素顯得十分重要。大多認為腫瘤浸潤漿膜層和淋巴結轉移是胃癌根治術后早期復發的獨立危險因素，如陳維平[11，17]等報道，但目前國內外對胃癌根治術后早期復發的獨立危險因素研究結果仍不盡相同。本研究單因素結果顯示：年齡、手術類型、腫瘤Borrmann分型、原發組織分化、原發T分期、原發N分期、原發腫瘤直徑、原發淋巴結受檢個數、原發淋巴結轉移率及術后至第一次化療時間與胃癌根治術后早期復發相關；多因素Logistic回歸分析結果僅發現手術類型、受檢淋巴結個數、術后至第一次化療時間、脈管有癌栓及N分期為胃癌早期復發的獨立影響因素。年齡、腫瘤Borrmann分型、原發組織分化、T分期及原發腫瘤直徑與早期復發顯著相關，但多因素分析顯示均不是獨立影響因素，考慮這些因素可能起到協調作用，而不是主導作用；孫鳳永[12]、彭朝龍[13]研究顯示年齡、Borrmann分型及原發組織分化均不是根治術后復發的獨立影響因素，與本研究結果一致；鄭南翔[14]等研究顯示浸潤深度為胃癌術后復發的獨立影響因素，但本研究結果與該結果不一致，考慮可能與收集量有關；多因素分析結果顯示手術類型、受檢淋巴結個數及術后至第一次化療時間為胃癌根治術后復發的獨立影響因素，畢Ⅰ式與畢Ⅱ式及Roux-en-Y式相比患者更加獲益，考慮與腫瘤部位和手術切除復雜程度有關；Katta研究[15]顯示胃癌根治術后復發率隨著陰性淋巴結數目增加而減少，且術后至第一次化療時間越短，越利于患者預后，并且程元光[16]研究認為淋巴結轉移率越高，淋巴結轉移較多的進展期胃癌需擴大淋巴結清掃數目，降低復發率，本研究單因素t檢驗顯示早期胃癌患者淋巴結清掃個數在（20.55±7.67）個時，患者越獲益；針對N分期分類的多因素分析顯示，N0與N2、N3相比，差異有統計學意義（P<0.05），N0與N1相比，差異無統計學意義（P>0.05），多因素分析顯示為獨立性保護因素；Ohe H[17]報道陽性淋巴結轉移率及施偉等[18]脈管有癌栓是胃癌根治術后復發的獨立危險因素，本研究結果與該報道結果一致。

綜上所述，胃癌患者手術類型為畢Ⅰ式、受檢淋巴結個數越多及術后至第一次化療時間越短，患者越獲益，復發時間越晚；而原發脈管有癌栓且淋巴結轉移率越高患者獲益少，復發時間越早，故在臨床工作中外科醫生在手術中要注意原發灶周圍淋巴結清掃個數，縮短術后至第一次化療時間，在術后規范化療的同時，加強術后半年內定期復查，從而及時發現更改治療方案，延長患者生存期。

參考文獻：

[1]Barchi LC，Yagi OK，Jacob CE，et al.predicting recurrence after curative resection for gastric cancer：External validation of the Italian Research Group for Gastric Cancer（GIRCG）prognostic scoring system[J].Eur J Surg Oncol，2016，42（1）：123-131.

[2]Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2013[J].CA Cancer J Clin，2013，63（1）：11-30.

[3]胡祥.日本《胃癌治療指南》（第3版）解讀[J].中國實用外科雜志，2010，30（01）：25-30.

[4]王振，李衛東，朱理瑋.71例胃癌根治術后復發類型及相關因素分析[J].天津醫科大學學報，2012，18（01）：93-96.

[5]秦尚學.Ⅲ期和Ⅳ期胃癌根治術后早期復發的危險因素分析[J].中國現代普通外科進展，2013，16（01）：36-38，55.

[6]張衛寧，線胤生，任磊鵬.全胃切除術治療進展期胃癌56例臨床分析[J].陜西醫學雜志，2013，42（08）：1051-1052.

[7]Garancinil M，Uggeri F，Degrate L，et al.Surgical treatment of liver metastases of gastric cancer is local treatment in a systemic disease worthwhile[J].HPB（Oxford），2012，14（3）：209-215.

[8]Baiocchi GL，Marrelli D，Verlato G，et al.Follow-up after gastrectomy for cancer：an appraisal of the Italian research group for gastric cancer[J].Ann Surg Oncol，2014，21（6）：2005-2011.

[9]陳永明，李元方，詹友慶，等.胃癌根治術后復發轉移的規律[J].廣東醫學，2012，33（17）：2579-2582.

[10]趙丹，龔光偉，李勝文，等.胃癌根治術后復發類型及影響因素分析[J].實用癌癥雜志，2013，28（03）：278-281.

[11]陳維平，謝蕓.胃癌患者手術治療的預后及其影響因素分析[J].牡丹江醫學院學報，2016，37（03）：42-43，26.

[12]孫鳳永，李繼福，韓春偉.胃癌根治術后患者預后的影響因素分析[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2016（7）：139-140.

[13]彭朝龍，賀衛東.1062例胃癌淋巴結轉移相關因素分析[J]. 醫師進修雜志，2003，26（02）：35-36.

[14]鄭南翔，單廷.胃癌根治術患者術后早期復發轉移的相關危險因素[J].中國老年學雜志，2017，37（17）：4301-4303.

[15]Kattan MW，Karpeh MS，Mazumdar M，et al.Postoperative nomogram for disease- specific survival after an R0 resection for gastric cancer：data from a large US-population database[J].Clin Oncol，2005，23：7114-7124.

[16]程元光，文剛，涂從銀，等.胃癌第8p淋巴結轉移的相關因素分析[J].安徽醫藥，2014，18（05）：855-858.

[17]Ohe H，Lee WY，Hong SW，et al.Prognostic value of the distance of proximal resection margin in patients who have undergone curative gastric cancer surgery[J].World J Surg Oncol，2014，12（1）：296.

[18]施偉，王建，張梅玲，等.1340例胃癌根治術后患者預后的多因素分析[J].南京醫科大學學報（自然科學版），2011，31（09）：1310-1315.

收稿日期：2018-4-3；修回日期：2018-4-13

編輯/楊倩