臭氧聯合體外沖擊波治療膝關節骨性關節炎的療效觀察

王愉樂 李濤 向道明 牛陵川

摘 要：目的 觀察臭氧關節腔注射聯合體外沖擊波、玻璃酸鈉聯合體外沖擊波這兩種方法治療膝關節骨關節炎的臨床有效性，并對比其臨床療效。方法 將60例患者隨機分為兩組，每組30例，對照組行玻璃酸鈉關節腔注射聯合體外沖擊波治療，觀察組給予臭氧關節腔注射聯合沖擊波治療，1次/周，5次為一療程。治療前及治療1、2、3、5周時行視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛變化，用WOMAC評分評估患者膝關節功能改變。結果 治療后兩組患者均未發現嚴重不良反應；兩組患者療程結束后VAS、WOMAC均較治療前有顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。在治療1周時，觀察組VAS、WOAMC評分較對照組改善顯著，差異有統計學意義（P<0.05），在其他觀察時間點，兩組未見明顯差異（P>0.05）。結論 臭氧聯合體外沖擊波、玻璃酸鈉聯合體外沖擊波均能安全有效治療膝關節骨關節炎，但臭氧聯合體外沖擊波起效更快，療程更短。

關鍵詞：臭氧；玻璃酸鈉；體外沖擊波；膝關節炎

中圖分類號：R493 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.028

文章編號：1006-1959（2018）09-0094-04

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of ozone joint injection combined with extracorporeal shock wave therapy and sodium hyaluronate combined with extracorporeal shock wave in the treatment of knee osteoarthritis，and compare its clinical effect.Methods 60 patients were randomly divided into two groups，30 cases in each group.The control group received sodium hyaluronate injection combined with extracorporeal shock wave therapy，and the observation group received ozone joint cavity injection combined with shock wave therapy once a week for 5 times as a course of treatment.Visual analogue scale（VAS）was used to evaluate the pain changes before treatment and at 1，2，3，5 weeks after treatment.WOMAC score was used to evaluate the knee joint function changes in the patients.Results After treatment，no serious adverse reactions were found in both groups，and VAS，WOMAC was significantly improved after treatment in both groups，the difference was statistically significant（P<0.05）.At the first week of treatment，the VAS，WOAMC score in the observation group was significantly improved than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.But there was no significant difference between the two groups at other observation time points（P>0.05）.Conclusion Ozone combined with extracorporeal shock wave therapy，sodium hyaluronate combined with extracorporeal shock wave can be safe and effective for the treatment of knee osteoarthritis，but ozone combined with extracorporeal shock wave has faster effect and shorter course of treatment.

Key words：Ozone；Sodium hyaluronate；Extracorporeal shock wave therapy；Knee arthritis

骨關節炎（osteoarthritis，OA）是最常見的關節疾病。膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）臨床上最為常見。研究表明[1]，全世界大約2.5億人患有KOA。OA在中年以后多發，女性多于男性，隨著年齡增長，發病率逐漸增高，到70歲以后，發病率可達80%。KOA是引起疼痛和活動受限的主要原因。KOA已成為65歲以上老年人最常見的致殘疾病 [2，3]。WHO統計，目前全球人口 10%的醫療問題源于OA。但是，目前仍沒有明確的治療方法能阻止OA進展。治療的主要目標是緩解疼痛，改善關節功能。關節內注射臭氧（O3）、關節內注射玻璃酸鈉（hyaluronic acid，HA）治療KOA國內外均有較多的報道，并取得較好的臨床療效。近年來應用體外沖擊波（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治療KOA的報道逐漸增多。但是，ESWT聯合O3、ESWT聯合HA的報道較少。故我們臨床采用ESWT聯合O3、ESWT聯合HA治療KOA，以觀察兩種方法的臨床療效性，并取得了不錯的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇重慶醫科大學附屬第二醫院康復醫學科、重慶市重鋼總醫院骨科及寬仁康復醫院康復醫學科門診及住院患者60例。

1.2納入標準 ①符合KOA診斷標準（ 中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診治指南》 2007版）；②Kellgren-Lawrence分級2～3級；③年齡>40歲且<80歲；④血象及凝血象檢查正常；⑤患者及家屬同意治療，并簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①嚴重的KOA（Kellgren-Lawrence分級4級）；②年齡>80歲；③接受免疫抑制或抗凝治療；④合并嚴重的基礎疾病如糖尿病；⑤過去1年有過任何關節內注射治療；⑥有O3治療禁忌癥：蠶豆病、甲亢、嚴重心臟病。

1.4方法 對照組：ESWT聯合關節內注射HA治療。觀察組：ESWT聯合關節內注射O3治療。HA：1次/周，5次/療程。O3：1次/周，3次/療程。ESWT：1次/周，最多5次。

1.4.1臭氧關節內注射方法 采用髕上緣外側入路，穿刺進入關節腔，如有關節積液，給予抽出，而后注入15 ml濃度為30 μg/ml的O3，術后活動膝關節數次。

1.4.2玻璃酸鈉關節內注射方法 穿刺入路同臭氧關節內注射。穿刺成功后，同樣回抽，若有關節液，給予抽出。注入玻璃酸鈉2.5 ml。術后活動膝關節數次。1.4.3 ESWT方法 治療部位為膝關節周圍的壓痛點。將沖擊波能量聚焦到壓痛點上，沖擊頻率為10 Hz，治療能量為1.5～3 bar，以患者能夠耐受的疼痛刺激為最佳劑量，每個部位沖擊2000次。

1.5觀察指標 視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛程度，0分無痛，10分劇痛。WOMAC膝關節評分綜合評價患者膝關節功能，包括疼痛、僵硬、功能活動三個方面。治療前及治療1、2、3、5周評價患者疼痛及功能變化。

1.6統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；組間計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。2 結果

兩組患者年齡、性別、病程、VAS評分、WOMAC評分等比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。治療后兩組患者均未發現嚴重不良反應；兩組患者治療1、2、3、5周時VAS、WOMAC均較治療前均有顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間在治療2、3、5周時無明顯差異，差異無統計學意義（P>0.05）。但治療1周時，觀察組VAS評分較對照組改善顯著，差異有統計學意義（P<0.05），見表2；兩組患者VAS和WOMAC評分變化趨勢見圖1、圖2。從圖中可見，兩組患者經治療后VAS、WOMAC評分呈明顯下降趨勢，治療1周時觀察組較對照組下降趨勢明顯，在統計學上，VAS評分有差異（P<0.05）。

3 討論

KOA是臨床上最常見的退行性關節疾病之一，是一個以關節軟骨退行性改變為核心，累及骨質并包括滑囊、關節囊及關節其他結構的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥性疾病。目前其發病原因尚不十分清楚，可能與年齡、性別、負荷傳導紊亂、自由基、細胞因子等有關[4]。其發病機制可能是關節長期使用導致關節軟骨磨損，產生局部炎癥反應，引起關節表面透明軟骨壞死，進而出現關節軟骨缺損，軟骨下骨外露，導致周圍軟骨組織受到超生理的壓應力，從而促進了異常部位的新骨形成，并產生逐級放大的惡性循環，最終引起關節僵硬和功能喪失[5]。其機制可歸納為：進行性的軟骨脫失、軟骨下骨重塑、骨贅形成和滑膜炎癥[6]。

關節腔內注射治療KOA的方法由來已久，其中，關節內注射HA應用較廣泛。HA在關節腔內由滑膜B細胞分泌，是關節滑液的重要組成部分，可保護關節軟骨，促進修復，在關節內起潤滑作用，減少摩擦，同時能抗壓、減震，并能抑制炎癥，緩解疼痛，改善關節功能。Chevalier[7]等的隨機雙盲臨床研究顯示，關節內注射HA較關節內注射生理鹽水能更有效的緩解關節疼痛，且無明顯的不良反應。潘哲爾[8]等研究發現，老年膝骨關節炎患者關節內注射HA，可短時間改善膝關節本體感覺及疼痛。

O3具有強氧化性，有較強的殺菌、抗病毒、抗炎、鎮痛及免疫調節作用。O3可以改變導致OA的細胞因子水平。因此，O3被推薦用于OA的治療[9]。關節內注射O3的快速起效，與O3的強力的抗炎作用有關；通過抗炎，減輕關節水腫和腫脹，從而起到緩解疼痛的作用[10]。蔣宗濱[11]等的臨床研究提示，O3聯合HA較單獨運用HA能更明顯的緩解關節疼痛，改善關節功能。

ESWT已被廣泛應用于骨骼肌肉疾病的治療。考慮ESWT臨床治療KOA機制：①機械效應：機械應力引起軟組織間的松解和彈性變形，從而松解由于炎癥及損傷引起的膝關節周圍軟組織的粘連，達到治療目的；②空化效應：改善局部微循環；③止痛機制：抑制疼痛信號傳導、釋放抑制疼痛的物質。基礎科學研究[12]顯示ESWT以合適的劑量治療OA是安全的。動物研究[13]顯示，ESWT可以減輕OA疼痛，恢復關節功能，改善軟骨下骨重建、保護軟骨、延緩關節炎進展。Zhao[14]等的一項隨機對照臨床研究顯示，ESWT治療組較空白對照組可有效減輕關節疼痛，改善關節功能。

本研究基于KOA的發病機制，采用關節內注射聯合關節外ESWT治療KOA，以期取得“內外兼治”的作用，兩種方法相互促進、互補，取得了良好的臨床效果。本臨床觀察結果顯示，O3聯合ESWT、HA聯合ESWT均能有效治療KOA，兩組治療均無明顯并發癥，均是安全的治療手段。臭氧聯合ESWT治療KOA起效更快，療程更短，費用更低。本臨床觀察時間較短，研究結果有其局限性，長期的臨床療效仍需進一步觀察。

參考文獻：

[1]Murray CJ，Vos T，Lozano R，et al.Disability-adjusted life years （DALYs）for 291 diseases and injuries in 21 regions，1990-2010： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2012，380（9859）：2197-223.

[2]Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Prevalence of disabilities and associated health conditions among adults -United States，1999[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2001，50（7）：120-125.

[3]Guccione AA，Felson DT，Anderson JJ，et al.The effects of specific medical conditions on the functional limitations of elders in the Framingham Study[J].Am J Public Health，1994，84（3）：351-358.

[4]金鳳羽.原發性膝骨性關節炎的非手術治療[J].中國組織工程研究，2013，17（30）：5531-5538.

[5]Deirmengian CA，Lonner JH.What's new in adult reconstructive knee surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94（2）：182-188.

[6]David J，Hunter M.Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee[J].N Engl J Med，2015，372（11）：1040-1047.

[7]Chevalier X，Jerosch J，Goupille P，et al.Single，intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee：a randomised，multicentre， double-blind，placebo controlled trial[J].Ann Rheum Dis，2010，69（1）：113-119.

[8]潘哲爾，張挺，劉楊波，等.玻璃酸鈉對老年膝關節炎患者本體感覺的影響[J].中華老年醫學雜志，2011，30（6）：488-490.

[9]Riva Sanseverino E.Knee-joint disorders treated by oxygen-ozone therapy[J].Eur Med Phys，1989，25（3）：163-170.

[10]Cardoso CC，Carvalho JC，Ovando EC，et al.Action of ozonized water in preclinical inflammatory models[J].Pharmacol Res，2000，42（1）：51-54.

[11]蔣宗濱，方懿，何睿林，等.不同濃度醫用臭氧聯合玻璃酸鈉治療骨性膝關節炎的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（10）：998-1000.

[12]Renz H，Rupp S.Effects of shock waves on chondrocytes and their elevance in clinical practice[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（5）：641-647.

[13]Wang CJ，Weng LH，Ko JY，et al.Extracorporeal shockwave shows regression of osteoarthritis of the knee in rats[J].J Surg Res，2011，171（2）：601-608.

[14]Zhao Z，Jing R，Shi Z，et al.Efficacy of extracorporeal shockwave therapy for knee osteoarthritis：a randomized controlled trial[J].J Surg Res，2013，185（2）：661-666.

收稿日期：2018-3-10；修回日期：2018-3-20

編輯/成森