側臥位置入雙管喉罩在吻合器痔上粘膜環切術中的應用

蘇漢銀 劉紅梅 柯丹

摘 要：目的 觀察側臥體位置入雙管美迪斯喉罩維持在PPH術中的應用效果。方法 選擇2016年11月～2017年10月行PPH術的60例患者，按照數字表法隨機分成兩組，每組30例。觀察組患者側臥體位置入喉罩，對照組患者平臥體位置入喉罩。記錄兩組患者置入喉罩時通氣情況、操作簡易性、操作引起的并發癥及手術時間，手術準備時間。結果 兩組喉罩通氣情況對比，無統計學差異（P>0.05）；L組和S組操作同樣簡單有效；手術準備時間S組（ 9.63±1.31）min，高于L組（ 6.13±1.12）min，差異有統計學意義（P<0.05）；拔除喉罩后罩體背部染血S組多于L組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后咽痛對比，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 側臥體位置入喉罩安全簡便，氣道密封效果好，不良反應少，用于PPH術患者的全麻氣道管理安全可靠，提高了手術床的利用率，值得臨床推廣。

關鍵詞：吻合器痔上粘膜環切術（PPH）；喉罩；側臥位

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.032

文章編號：1006-1959（2018）09-0109-03

Abstract：Objective To observe the effect of lateral decubitus position in the operation of double tube and laryngeal mask airway in PPH.Methods 60 patients undergoing PPH from November 2016 to October 2017 were randomly divided into two groups with 30 cases in each group.The patients in the observation group were placed in the laryngeal mask at the lateral body position，and the patients in the control group were placed in the laryngeal mask in the supine body position.The ventilation，operation simplicity， complications，operation time and preparation time were recorded during laryngeal mask placement in the two groups.Results There was no significant difference in laryngeal mask ventilation between the two groups（P>0.05）.The operation of group L and group S was as simple and effective as group S（9.63+1.31）min，higher than that of group L（6.13+1.12）min，and the difference was statistically significant （P<0.05）；After removing larynx mask，group S was more than group L，the difference was statistically significant（P<0.05），there was no significant difference in postoperative sore throat between the two groups（P>0.05）.Conclusion The position of the lateral body position into the laryngeal mask is safe and simple，the airway sealing effect is good，and the adverse reaction is few.It is safe and reliable for the airway management of the general anesthesia for the patients with PPH.It improves the utilization rate of the operating bed and is worthy of clinical popularization.

Key words：Stapler hemorrhoidectomy （PPH）；Laryngeal mask airway；Lateral decubitus position

吻合器痔上粘膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）作為一種治療脫垂痔的新方法，術后疼痛輕，住院時間短，很快恢復正常工作和生活，深受患者接受[1]。PPH均采用左側臥位，體位較舒適，同時可以保護患者隱私，尤其是女性患者。PPH時間較短，根據患者和術者的治療需求采取快速安全的氣道管理方式有助于縮短麻醉時間，提高手術床利用率。PPH術絕大多數在平臥位置入喉罩后再擺側臥位，擺好體位后再行喉罩置入鮮有報道，本研究目的旨在觀察側臥位置入雙管喉罩（GLMA）在PPH術中應用的安全性及有效性，為臨床提供參考，現分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇北京市普仁醫院2016年11月～2017年10月擇期行手術時間<1 h 的PPH術患者60例，本次研究經過醫院倫理委員會批準。納入標準：①ASAⅠ～Ⅱ級；②術前檢查未發現心肺等疾病；③口咽部解剖結構未見異常；④無頸部活動受限、飽胃以及胃食管反流病史。排除標準：①咽部手術史；②咽喉疼痛患者。將患者按數字表法隨機分為側臥位置入喉罩（L組），平臥位置入喉罩（S組），每組30例。L組男性17例，女性13例，年齡26～58 歲，平均年齡（45.36±7.27）歲，BMI平均值（22.34 ±2.77）kg/m2。S組男性16例，女性14例，年齡26～57 歲，平均年齡（46.12 ±6.65）歲，BMI平均值（21.68±2.79）kg/m2。兩組患者性別比、年齡、BMI 等一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者常規禁食、禁水，均無術前用藥。入室后兩組患者平臥開放外周靜脈，均采用太空監護儀記錄入室5 min后的SAP、DBP、MAP、HR、SpO2作為基礎值（T0）。L組擺左側臥位開始麻醉誘導，S組平臥位開始麻醉誘導，L組麻醉誘導同時外科醫生可行消毒鋪巾等手術準備，置入喉罩后測試通氣良好后L組再擺側臥體位，改體位后再次評估通氣狀況并及時調整喉罩位置。兩組患者由同一名外科醫生做手術前準備。使用雙管喉罩（天津美迪斯產），根據患者體重選擇適當型號喉罩。麻醉誘導：兩組均選用地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，產品批號16042521，1 ml：5 mg）0.2 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，產品批號150723，20 ml：200 mg）2～3 mg/kg靜脈快速誘導，面罩輔助通氣至患者意識和自主呼吸消失，下頜松弛，由同一名主治麻醉醫生采用標準法置入3-5號喉罩。置入喉罩到位后，向充氣罩注入相應容積空氣（按照壓力指示閥）。將喉罩通氣管寬膠布固定并連接麻醉機通氣螺紋管。采用吸入氧流量3 L/min，七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，產品批號65160803 ，100 ml）（3%～3.5%）吸入維持。呼吸參數為潮氣量6～8 mg/kg，呼吸頻率12次/min，術中PETCO2維持30～45 mmHg，手術結束待患者恢復自主呼吸，呼之睜眼，自主潮氣量達8 ml/kg時，拔除喉罩。

1.3喉罩置入成功標準及通氣效果測定 擠壓麻醉機氣囊壓力超過20 cmH2O 時不出現漏氣，胸廓起伏良好，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，呼氣末二氧化碳波形正常，呼吸壞閉合良好，隨后測試最大密封壓力，進行機控正壓通氣。喉罩每次置入時間不超過30 s（30 s未成功則此次置入時間最多計為30 s），30 s內未成功者重新面罩加壓給氧準備第2次置入，兩組喉罩置入1次失敗后則更換換置入方法或者需要協助嘗試置入，置入3次不成功則更換氣管插管。

1.4觀察指標 記錄兩組患者手時時間，記錄入室（T0）、置入喉罩即刻（T1）、1min （T2）、3min（T3）后的MAP和HR，移除面罩至喉罩、通氣管與呼吸機連接達到通氣滿意的時間為記錄成功置入喉罩時間[2]， 記錄氣道密封壓，停止機械通氣，關閉通氣環路內的呼氣活瓣，將新鮮氣流量調至5 L/min，所測得的口咽部出現有漏氣時的氣道壓力即為氣道密封壓，置入難易程度評分[3]：1分：容易置入，無阻力；2分：第1次置入有阻力，需協助或變換置入方法等技巧功能；3分：有些困難，但第2次置入成功；4分：使用喉鏡引導置入或氣管插管。記錄拔除喉罩后罩體染血情況、術后2 h及24 h咽部疼痛等不良反應。

1.5統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間、組內比較采用成組t檢驗。計數資料以（%）表示，比較采用（χ2）檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術時間、手術準備時間、麻醉時間比較 兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。手術準備時間為T0記錄后到手術開始時間、麻醉時間為開放靜脈后到患者出手術室時間，L組高于S組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者喉罩置入難易程度評分 S組喉罩置入時間（19.11±4.03）s與L組（21.09±5.32）s比較，差異無統計學意義（P>0.05）。喉罩置入難易程度評分，無統計學差異（P>0.05），見表2。S組側臥位密封壓 （28.97±1.05）cmH2O，L組仰臥位密封壓（29.16±1.30）cmH2O，兩組差異無統計學差異（P>0.05）。S組拔除喉罩后喉罩染血情況，高于L組，差異有統計學意義（P<0.05），術后2 h、24 h咽痛和聲音嘶啞發生率，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

肛腸手術以往多選擇椎管內麻醉，隨著患者觀念的改變和麻醉學的發展患者對于麻醉的選擇有了改變。椎管內麻醉有禁忌癥和并發癥，某些并發癥如脊髓損傷、硬膜外血腫后果嚴重，給患者帶來傷害。如今的全麻技術可以避免椎管內麻醉操作給患者帶來的恐懼與傷害，并且全身麻醉是臨床手術常用的麻醉方法，安全、舒適、完善的麻醉可使患者消除痛感、減弱術中應激反應，提高圍術期安全性，減輕或消除不良心理體驗，利于術者操作[4]。雙管喉罩通氣是一種新型的氣道維持方式，其因具有對呼吸道刺激小、對聲帶損傷小、操作簡單、創傷小、對血流動力學影響小，不易發生喉痙攣等而逐漸在臨床上得到了廣泛的應用。特別是PPH手術時間短，使用喉罩置入、拔出前后血壓與心率變化相對較小，且置入喉罩后可迅速恢復至正常水平。雙管美迪斯喉罩罩體采用硅膠，通氣管采用堅固的材料可固定，不易移位，更適合側臥體位。

本研究發現，兩組的喉罩置入時間和次數無明顯差異，喉罩置入難易程度無統計學差異，表明側臥位與平臥位置入喉罩都簡單有效。S組有3例需要協助成功置入，1例更換置入方法成功置入，有1例需要置第2次，可能是患者張口偏小，換成小一號喉罩后通氣良好，原因可能是患者咽腔狹窄，按照體重標準選擇喉罩大小則對于該患者過大。L組3例需要協助后成功置入。改變體位后，S組有2例漏氣，有1例氣道壓升高，經調整后均通氣良好。漏氣應首先判斷是否麻醉過淺，因為適當的麻醉深度可使喉罩與咽喉部組織相互貼合得更好、加強氣道密閉性[5]。故加深麻醉是常用的處理方法。此外患者由正臥位變側臥位會使喉罩的插入深度發生變化，通常會變淺，所以常需重新調整。事實證明經以上兩種方法處理后漏氣常能糾正，無一例需重插。值得注意的是，喉罩本身就是相對不穩定的喉上通氣裝置，側臥位時更會增加其不穩定因素，在型號選擇不當、罩體對位不好、麻醉偏淺時易發生通氣不足、CO2蓄積、術中漏氣等，更有潛在的反流誤吸風險[6]。我們應在工作中多加積累經驗，以提高側臥位下使用喉罩的水平，使之更好的應用于臨床工作中，尤其是長時間側臥位應用喉罩的安全及有效性還需要進一步的研究。

全麻后常發生舌跟后墜現象，當患者仰臥時，由于重力作用，舌根后墜更加嚴重。而側臥位時由于重力作用，舌后墜減輕，喉頭位置向下前方移位， 加大咽喉部后壁與杓狀軟骨間的距離，從而大大降低喉罩前端沿咽部后壁通過此處的阻礙，也減少了通氣管對咽后壁黏膜的損傷，因此本研究中拔出喉罩后喉罩染血L組低于S組。喉罩充氣后對周圍咽部黏膜和肌肉持續壓迫，可造成損傷，充氣愈多，囊內壓力也愈高，當囊內壓增加到 38～80 cmH2O 時，會導致咽部黏膜灌注減少進而增加術后咽喉部疼痛等風險[7]。本研究按照壓力指示閥充氣，術后咽痛兩組差異無統計學意義。

本研究S組手術準備時間較L組縮短，表示高效率的手術室工作和麻醉手術流程優化是分不開的，患者麻醉后被動擺體位舒適度較主動差，患者主動擺好側臥位再置入喉罩，不僅減少了因體位變動而引起的喉罩移位，確保了氣道的密閉性，同時縮短了麻醉時間，提高了手術床的利用率，減少對手術資源的浪費，提高了術者的滿意度。對>2 h的手術還需做進一步研究。

綜上所述，側臥體位置入喉罩安全簡便，氣道密封效果好，可有效保證通氣，不良反應少，用于PPH術患者的全麻氣道管理安全可靠，提高了手術床的利用率，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]楊志剛.經肛門吻合器痔上黏膜環切術治療Ⅲ、Ⅳ度痔臨床療效觀察[J].中外醫療，2015（17）：72-73.

[2]Verghese C，Ramaswamy B.LMA-Supreme TM -a new single-use LMA TM，with gastric access：a report on its clinical efficacy[J].British Journal of Anaesthesia，2013，101（3）：405-410.

[3]Keller C，Brimacombe J R，Keller K，et al.Comparison of four methods for assessing airway sealing pressure with the laryngeal mask airway in adult patients[J].British Journal of Anaesthesia， 1999，82（2）：286-287.

[4]鄭曉景，梁敏，邱逸紅，等.利多卡因乳膏復合心理干預預防全身麻醉術后男性患者尿管刺激致躁動效果觀察[J].嶺南現代臨床外科，2014，14（3）：342-344.

[5]Brirrmcombe J.PwSeal LMA for ventilation and airway protection.Laryngeal Mask Anesthesia Principles and Practice[M].2nd Ed.London：WB Saunders，2015：505-538.

[6]張海山，王大龍，左振芳，等.Supreme喉罩與氣管插管對老年高血壓患者人工膝關節置換術應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（6）：577-579.

[7]Timmermann A，Berbner UA，Russo SG.Laryngeal mask airway indications：new frontiers for second-generation supraglottic airways[J].Curr Opin Anaesthesiol，2015，28（6）：717-726.

收稿日期：2018-3-15；修回日期：2018-3-21

編輯/雷華