不同麻醉方式對直腸癌患者免疫功能的影響*

王暉，楊春艷，宋宇龍，楊瑞，王臻

（陜西省人民醫院 麻醉科，陜西 西安 710068）

隨著腹腔鏡手術的廣泛應用，近年來有研究指出，術中二氧化碳CO2氣腹和某些麻醉方式會對機體免疫系統產生影響，進而影響患者預后[1-4]。急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution,AHH）是指術前快速輸注一定量的晶體液或膠體液，從而使血容量保持高容狀態[5]。有研究顯示，用羥乙基淀粉進行容量治療，可以有效改善腹膜巨噬細胞免疫功能[6]。本研究旨在探討不同麻醉方式對CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌手術患者圍手術期免疫功能的影響，為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隊列研究設計的方法，選取2013年1月-2015年12月該院住院治療并行CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌切除術患者294例為研究對象。其中，男性185例，女性109例；年齡≥18歲，平均（50.3±10.1）歲。將患者按照麻醉方式的不同分為單純全身麻醉（general anesthesia,GA）組76例、硬脊膜外腔麻醉復合GA（epidural combined general anesthesia,EA）組123例及EA下6%羥乙基淀粉液急性高容量血液稀釋（epidural anesthesia combined with 6% hydroxyethyl starch solution acute hemodilution,EA+AHH）組89例。納入標準：①符合美國麻醉醫師協會麻醉分級（american society of anesthesiology,ASA）Ⅰ、Ⅱ級；②經病理檢查明確診斷，此前未進行放化療。排除標準：①患有免疫性疾病、內分泌疾病和嚴重心、肺及腎等重要器官損傷；②均未使用過激素和免疫類藥物；③對羥乙基淀粉無過敏史。所有患者術后隨訪時間1個月，期間無患者死亡。288例患者完成隨訪，失訪6例。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉誘導前30 min肌內注射阿托品0.50 mg，苯巴比妥鈉0.10 g，咪唑安定0.04 mg/kg，依托咪酯0.30 mg/kg，羅庫溴銨0.60 mg/kg，芬太尼2.00～4.00 μg/kg靜脈注射進行麻醉誘導；誘導滿意后行氣管插管，連接呼吸機控制患者呼吸（呼吸頻率12～14次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg）。GA組給予單純GA，術中使用瑞芬太尼0.10 μg/（kg·min）、維庫溴銨 0.10 μg/（kg·min）靜脈泵入及1%～3%七氟醚持續吸入進行麻醉維持。EA組和（EA+AHH）組給予全身麻醉聯合硬脊膜外腔阻滯麻醉，以L2～L3椎間隙為穿刺點，以2%利多卡因4 ml/kg為試驗量測麻醉平面，將麻醉平面上界控制在T8～T10，待硬膜外阻滯確認后再行GA誘導，術中間斷硬膜外注射0.50%羅哌卡因與1.0%利多卡因合劑維持麻醉平面和麻醉深度。EA+AHH組于手術開始前30 min給予局部麻醉并行頸內靜脈穿刺置管，輸注6%羥乙基淀粉130.0/0.4擴容（15 ml/kg，50 ml/min），密切監控中心靜脈壓。術中依據患者心率（HR）、血壓等生命體征指標變化調整補液速度和七氟醚吸入濃度，術畢前10 min終止麻醉。

1.2.2 資料采集 除常規病歷資料外，所有患者手術前均測量身高、體重，計算 BMI= 體重（kg）/身高（m）2。手術過程中持續監測HR、心電圖（electrocardiogram，ECG）、血氧飽和度（blood oxygen saturation,SPO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及平均動脈壓（MAP）變化。手術后待患者意識恢復，采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）量表評估其軀體疼痛情況。記錄患者術后48 h內出現的惡心、嘔吐、頭暈及呼吸抑制等不良反應。當患者臨床表現符合≥3項下述標準時判定為臨床感染：①血清或體液細菌培養陽性；②術后4 d白細胞＞10×109個/L；③影像檢查發現感染灶或被手術證實；④術后4 d體溫＞37.5℃。

1.2.3 免疫功能相關指標檢測 分別于麻醉誘導前30 min（AHH前，T0）、手術開始時（T1）、手術開始后 1 h（T2）、手術結束（T3）、術后 24 h（T4）及術后72 h（T5）采集靜脈血。其中3 ml肝素抗凝后，立即送至該院中心實驗室進行檢測，采用FACS-420型流式細胞儀（美國BD公司）測定自然殺傷細胞（NK）、總T淋巴細胞（CD3+）、輔助T淋巴細胞（CD4+）及抑制T淋巴細胞（CD8+）水平，并計算CD4+/CD8+；酶聯免疫吸附雙抗夾心法檢測血漿腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細胞介素6（IL-6）水平（購自武漢博士德生物公司），比濁法測定IgG、IgM及IgA和補體成分C3、C4水平。

1.2.4 分析指標 分析性別、年齡、BMI、ASA分級及腫瘤Dukes分期；手術時間、術中出血量，AHH前、AHH后及術后HR、SaPO2、SBP、DBP和MAP變化；術后蘇醒后即刻VAS評分；術后不良反應和感染發生情況；各時間CD4+、CD8+、NK細胞及CD4+/CD8+比例；外周靜脈血IgG、IgM及IgA和補體成分C3、C4水平；血清中TNF-α、IL-6水平。

1.3 統計學方法

數據分析采用Excel表格和SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用單因素方差分析或重復測量設計的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較

3組年齡、性別、BMI、ASA分級及腫瘤Dukes分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有基線可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組術中情況比較

3組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表2）。3組AHH前后及術后檢測HR、SpO2、SBP、DBP和MAP水平，采用重復測量設計的方差分析，結果：①3組不同時間點的HR、SpO2、SBP、DBP和MAP水平有差異（F=226.094、117.323、293.654、230.757和 315.460，均P=0.000）；②3組間在AHH后的SBP、DBP和MAP水平有差異（F=83.167、44.270和 36.977，均P=0.000），EA+AHH組與GA組和EA組比較，SBP、DBP和MAP水平均較高，血壓波動相對平緩；③3組的HR、SpO2、SBP、DBP和MAP變化趨勢有差異（F=654.895、325.640、172.260、365.718 和 390.391，均P=0.000）。見表 3。

2.3 3組術后恢復、并發癥發生情況及感染比較

3組術后恢復、并發癥發生情況及感染方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。EA組和EA+AHH組術后蘇醒后即刻VAS評分均低于GA組（P＜0.05）；EA組和EA+AHH組術后惡心、嘔吐及頭暈發生例數均低于GA組，且EA+AHH組嘔吐發生例數低于EA組（P＜0.05）。術后1個月內感染方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。EA組低于GA組；EA+AHH組4低于GA組和EA組（P＜0.05）。提示硬脊膜外腔麻醉復合GA聯合使用AHH能有效減少患者術后并發癥和感染的發生，促進患者康復。見表4。

表2 3組手術時間、術中出血量比較 （±s）

表2 3組手術時間、術中出血量比較 （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml GA組（n =76） 128.5±15.3 274.2±40.1 EA組（n =123） 132.4±13.7 269.5±39.8 EA+AHH 組（n =89） 130.5±12.4 270.9±37.1 F值 0.773 0.149 P值 0.465 0.862

2.4 3組圍手術期細胞免疫功能變化比較

3 組 T0～ T5時間的外周血 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細胞亞群及NK細胞比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①3組不同時間點的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細胞亞群及NK細胞有差異（F=303.758、633.994、342.353、10.257 和 72.954，均P=0.000）；②3組間的CD3+、CD4+和NK細胞有差異（F=159.615、69.801和3.565，P=0.000、0.000和0.026）。EA+AHH組與GA組和EA組比較，CD3+、CD4+和NK細胞較高，對機體細胞免疫影響較小；③ 3組的 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細胞亞群及NK細胞變化趨勢有差異（F=139.717、107.383、117.669、3.659 和 13.199，P=0.000、0.000、0.000、0.012和0.000）。見表5。

2.5 3組體液免疫功能變化比較

3組T0～T5時間的外周血IgG、IgM、IgA、C3及C4水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①3組不同時間點的外周血IgG、IgM、IgA、C3及C4水平有差異（F=583.360、38.359、62.890、387.143和 109.710，均P=0.000）；② 3組間的 IgG、IgA、C3及C4水平有差異（F=3.857、4.466、3.322和3.309，P=0.023、0.022、0.041和 0.040）。EA+AHH 組 與 GA組和EA組比較，IgG、IgA、C3及C4水平較高，對機體體液免疫影響較小；③3組IgG、IgM、IgA、C3及C4水平變化趨勢有差異（F=74.983、9.273、32.348、97.004和63.166，均P=0.000）。提示硬脊膜外復合GA聯合使用AHH較其他麻醉方式能更好的改善CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌手術患者圍手術期的體液免疫功能。見表6。

表3 3組術中血液動力學變化比較 （±s）

表3 3組術中血液動力學變化比較 （±s）

指標 組別 AHH前 AHH后 術后HR/（次/min） GA組（n =76） 84.3±12.6 75.1±10.7 79.5±10.8 EA 組（n =123） 82.5±11.3 74.3±13.2 82.4±12.5 EA+AHH 組（n =89） 85.2±13.1 76.3±11.5 81.8±11.9 SpO2/% GA組（n =76） 99.1±1.3 99.0±1.2 99.0±1.2 EA 組（n =123） 99.0±1.2 99.1±1.4 99.1±1.1 EA+AHH 組（n =89） 99.1±1.4 99.1±1.3 99.2±1.4 SBP/mmHg GA組（n =76） 126.1±7.2 109.4±10.1 125.7±7.9 EA 組（n =123） 128.5±10.1 112.3±9.7 126.2±9.3 EA+AHH 組（n =89） 127.9±7.4 128.5±9.6 125.3±8.1 DBP/mmHg GA組（n =76） 85.1±7.9 70.2±9.3 84.1±7.7 EA 組（n =123） 83.9±8.2 69.8±8.7 83.7±6.9 EA+AHH 組（n =89） 84.3±9.8 85.1±7.5 84.6±8.1 MAP/mmHg GA組（n =76） 91.7±7.9 77.1±9.8 91.6±10.2 EA 組（n =123） 93.2±10.7 76.8±11.4 92.2±12.5 EA+AHH 組（n =89） 92.1±9.8 94.8±11.6 91.6±13.2

表4 3組術后恢復、并發癥發生情況及感染比較

2.6 3組血清炎癥因子水平變化比較

3組T0～T5時間的血清炎癥因子IL-6和TNF-α水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①3組不同時間點的IL-6和TNF-α水平有差異（F=697.009和551.720；均P=0.000）；②3組間的IL-6和TNF-α水平有差異（F=8.145和5.503，P=0.004和0.011），EA+AHH組與GA組和EA組比較，IL-6和TNF-α水平較低；③3組的IL-6和TNF-α水平變化趨勢有差異（F=328.603和234.898，均P=0.000）。見表 7。

表5 3組圍手術期細胞免疫功能變化比較 （%，±s）

表5 3組圍手術期細胞免疫功能變化比較 （%，±s）

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 CD3+ GA 組（n =76） 61.7±7.8 52.8±7.7 51.3±6.2 42.5±8.8 47.2±6.1 52.1±7.2 EA 組（n =123） 58.2±9.3 53.4±5.2 52.1±4.9 49.8±7.4 54.8±8.0 56.9±7.6 EA+AHH（n =89） 59.6±8.2 56.2±6.1 57.9±5.8 55.4±6.9 56.1±6.7 58.8±6.3 CD4+ GA 組（n =76） 36.8±6.4 28.5±6.3 27.2±7.2 21.1±5.5 22.4±6.9 27.7±7.4 EA 組（n =123） 37.2±5.9 34.6±5.2 33.5±4.7 26.8±6.1 27.9±5.2 32.1±7.0 EA+AHH（n =89） 37.1±7.2 36.3±6.81 35.9±4.4 34.4±6.9 35.4±5.0 36.8±6.3 CD8+ GA 組（n =76） 24.3±3.2 23.2±4.3 22.5±4.2 21.8±3.9 22.2±4.3 23.3±4.1 EA 組（n =123） 23.1±3.5 23.0±3.1 22.8±4.4 21.6±4.3 22.9±3.9 23.2±3.2 EA+AHH（n =89） 23.8±4.1 23.8±3.3 23.6±3.6 23.7±3.1 24.0±3.7 23.9±3.5 CD4+/CD8+ GA 組（n =76） 1.5±0.6 1.4±0.3 1.3±0.4 1.2±0.2 1.1±0.4 1.2±0.3 EA 組（n =123） 1.6±0.3 1.5±0.2 1.4±0.3 1.4±0.5 1.4±0.3 1.5±0.4 EA+AHH（n =89） 1.5±0.4 1.5±0.5 1.4±0.4 1.4±0.3 1.5±0.2 1.6±0.5 NK細胞 GA組（n =76） 17.0±6.9 17.1±3.2 16.2±4.2 15.0±4.1 15.5±3.7 16.7±3.5 EA 組（n =123） 17.2±5.4 17.3±4.1 16.9±3.8 16.1±4.4 16.8±3.6 17.9±4.0 EA+AHH（n =89） 17.1±5.7 17.9±5.1 17.5±4.3 17.3±3.1 17.3±4.2 17.7±3.7

表6 3組體液免疫功能變化比較 （g/L，±s）

表6 3組體液免疫功能變化比較 （g/L，±s）

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 IgG GA 組（n =76） 8.24±2.16 7.62±2.05 7.03±2.33 6.37±3.01 6.02±2.24 6.45±2.05 EA 組（n =123） 8.29±2.13 7.78±2.32 7.52±2.04 7.12±2.17 6.98±2.21* 7.34±2.31 EA+AHH（n =89） 8.32±1.98 8.13±2.17 8.01±2.18 7.95±2.06 7.25±2.13 8.19±2.25 IgM GA 組（n =76） 0.92±0.12 0.83±0.10 0.80±0.13 0.76±0.14 0.87±0.17 0.89±0.15 EA 組（n =123） 0.94±0.10 0.88±0.15 0.86±0.12 0.89±0.15 0.90±0.14 0.92±0.14 EA+AHH（n =89） 0.93±0.11 0.90±0.18 0.89±0.13 0.92±0.18 0.92±0.16 0.93±0.13 IgA GA 組（n =76） 1.12±0.25 0.95±0.16 0.91±0.14 0.88±0.11 0.74±0.22 0.79±0.13 EA 組（n =123） 1.10±0.17 1.01±0.11 0.98±0.21 0.96±0.18 1.02±0.12 1.08±0.20 EA+AHH（n =89） 1.13±0.20 1.11±0.21 1.07±0.13 1.03±0.12 1.09±0.16 1.14±0.12 C3 GA 組（n =76） 0.38±0.20 0.34±0.11 0.31±0.15 0.20±0.14 0.19±0.13 0.17±0.09 EA 組（n =123） 0.34±0.12 0.32±0.10 0.31±0.12 0.23±0.15 0.21±0.11 0.28±0.10 EA+AHH（n =89） 0.36±0.16 0.34±0.13 0.33±0.11 0.30±0.10 0.33±0.12 0.35±0.11 C4 GA 組（n =76） 0.19±0.09 0.15±0.12 0.13±0.08 0.10±0.09 0.09±0.04 0.08±0.05 EA 組（n =123） 0.17±0.10 0.16±0.09 0.15±0.10 0.15±0.13 0.16±0.11 0.15±0.10 EA+AHH（n =89） 0.18±0.12 0.17±0.10 0.16±0.11 0.16±0.11 0.17±0.08 0.18±0.09

表7 3組血清炎癥因子水平變化比較 （ng/L，±s）

表7 3組血清炎癥因子水平變化比較 （ng/L，±s）

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 IL-6 GA 組（n =76） 52.5±7.6 87.1±9.2 101.3±10.1 137.6±11.4 97.5±10.3 68.2±7.7 EA 組（n =123） 53.1±8.1 79.6±8.7 89.7±9.6 105.6±10.2 81.4±7.2 62.2±9.2 EA+AHH（n =89） 51.9±7.3 72.7±8.5 83.3±8.8 91.4±9.3 80.9±8.1 56.1±6.8 TNF-α GA組（n =76） 42.3±13.3 85.6±16.4 90.2±15.5 110.4±13.2 79.2±12.1 52.7±15.9 EA 組（n =123） 43.1±10.7 70.4±12.1 76.8±14.3 80.1±13.9 69.5±10.7 47.6±12.6 EA+AHH（n =89） 42.5±11.5 63.3±10.2 70.4±10.6 77.9±11.4 61.4±11.2 44.5±13.1

3 討論

CO2氣腹腹腔鏡手術是目前臨床治療直腸癌的主要手段之一[7]。研究表明，麻醉藥物可直接影響免疫效應細胞功能和調節炎癥介質的表達和分泌，抑制機體細胞和神經體液免疫[8]。對于腫瘤患者，術中創傷性應激反應和麻醉藥物的免疫抑制作用可能會增加術后感染幾率，促進殘余腫瘤細胞的生長和轉移，惡化患者預后[9]。因此，探求好的麻醉方法保護腫瘤患者術后的免疫功能具有重要臨床意義。本研究從術中患者血液動力學變化情況、術后患者恢復和并發癥發生情況、圍手術期患者細胞及體液免疫功能變化情況3個方面比較GA、EA及（EA+AHH）3種麻醉方法對CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌手術患者的影響。發現術前采用6%羥乙基淀粉液進行急性高容量血液稀釋聯合硬膜外復合GA可減少CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌手術患者術中血液動力學改變，改善其術后細胞及體液免疫狀態、降低術后感染危險性，較其余兩種麻醉方式有優勢。

由于手術中GA或腰硬聯合麻醉均可阻滯交感神經，擴張組織區域內的血管，同時降低心臟前后負荷，使回心血量減少，從而造成血壓波動[10]。而血壓的劇烈波動會增加患者的術中風險。AHH是指通過快速輸注膠體液，稀釋血液來維持高循環血容量，從而減少用血的一種輔助治療手段[11]。有研究表明，麻醉前聯合使用AHH不僅可快速補充有效血容量，起到血液保護和穩定麻醉期間血流動力學的作用，而且能減輕機體炎癥反應，提高手術的安全性[12]。

有研究報道，手術創傷及麻醉過程本身均可誘發機體應激反應，在一定時間內影響機體正常的免疫功能[13]。T細胞是一個具有多功能的免疫活性細胞群體，在機體的細胞免疫過程中起著關鍵作用[14]。NK細胞則為抗腫瘤免疫中重要的免疫調節細胞，對腫瘤的發生、發展及預后均有重要意義[15]。除細胞免疫，體液免疫也在機體的免疫應答中起著重要作用。血清免疫球蛋白及其補體水平是反應體液免疫的重要指標[16]。本研究中，伴隨著手術過程的進行，患者體液免疫功能同樣受到了不同程度的抑制。

手術創傷和麻醉還可通過經內分泌系統與免疫系統激活中性粒細胞和血管內皮細胞，使其釋放IL-6、TNF-α等炎癥介質[17]。本研究結果顯示，3種麻醉方式均可造成血清炎癥因子水平升高，麻醉前聯合應用AHH能抑制血清炎癥因子IL-6、TNF-α水平的升高，效果優于GA和硬膜外復合GA。

綜上所述，術前6%羥乙基淀粉液進行急性高容量血液稀釋聯合硬脊膜外腔復合GA可改善CO2氣腹腹腔鏡手術創傷和麻醉造成的患者術后細胞及體液免疫功能下降，并且能減緩術中患者血液動力學指標的波動、減少術后并發癥的發生。EA+AHH麻醉方法較另兩種麻醉方式優勢明顯，值得臨床推廣應用。