JCI標準下手術/有創操作安全核查流程再造與應用＊

劉 丹 姚成立 吳柱國 林清惠

（1.漳州正興醫院，福建 漳州 363000；2.東莞臺心醫院）

手術/有創操作安全核查是美國醫療機構評審國際聯合委員會制定的《醫院評審標準》（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals，簡稱JCI標準）中國際患者安全目標（International Patient Safety Goals，IPSG）的重要內容之一[1，2]。我院于2016年11月通過評審，被授予JCI標準認證醫院。在創建過程中嚴格按照JCI標準修訂手術/有創操作安全核查制度、再造流程，取得了良好的效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 在啟動創建JCI標準認證醫院的工作后，按JCI標準的章節進行分工，選拔章節負責人，嚴格按照IPSG.4“確保正確的手術部位、操作和患者”[1]，深入解析其目標、標準、含義和衡量要素，查找現行制度及流程的缺陷與不足，進行根因分析 （Root Cause Analysis，RCA）。

1.1.2 參照世界衛生組織 （WHO）發布的《Surgical Safety Checklist》[3]，修訂《手術/有創操作安全核查制度》、《手術/有創操作安全核查表》及流程再造，同時建立了量化考核的督查模式，確保有效落實及持續改進。

1.1.3 設定院內手術/有創操作的區域，包括：住院部手術室；門診手術室；導管室；放射科；功能檢查科；內鏡中心；門診口腔科；門診耳鼻喉科；病房等。

1.1.4 開展以問題為導向的專項培訓，組織拍攝、制作了8部不同場景的 “手術/有創操作安全核查視頻教材”，深入科室，模擬場景，實地演練，人人過關。

1.1.5 應用PDCA循環管理方法，建立了護理部、醫務科，二級臨床學科的大小循環相套，共同圍繞著實現IPSG.4目標，協作分工、相互促進。

1.2 方法

1.2.1 基本要求

1.2.1.1 實施精細管理，全程無縫對接。由臨床科室的醫護人員在術前做好準備工作，包括：配戴腕帶、完善病歷、知情同意書、手術風險評估、手術部位標記、影像學資料、藥品等；將患者送至手術室/有創操作室進行交接時，核查信息，確認資料，雙人簽字，保證護理工作的可及性、連續性及完整性[4]。

1.2.1.2 統一核查原則，設立改進目標。借鑒其他醫院的經驗[5]，制定《醫院手術分級/有創操作目錄》，凡列入目錄內的手術和有創操作項目均須執行安全核查；設立目標值為執行率100%、合格率100%。

1.2.1.3 固定核查人員，確定責任主體。明確參與人、主責人、發起人及主導人；未取得執業資格證、未辦理執業注冊者，不得參與安全核查。

1.2.1.4 設定核查時機，規范核查流程。把握核查的時間節點，按照步驟逐項核查；統一核查用語，采用提問→回答所提問題→回答 “核對正確”的規范性語言；主動邀請患者或家屬參與核查工作。

1.2.1.5 同步填寫表單，及時簽名確認。按照順序，邊查邊填，三方確認后分別簽名，按時歸檔，納入病案管理。

1.2.2 手術安全核查

1.2.2.1 麻醉實施前，啟動Sign In（入室核查）。由麻醉醫師發起、主責并主導，手術醫師、護士參與，依次核查：患者姓名、性別、出生日期；手術方式；手術部位與標識；手術知情同意；麻醉知情同意；麻醉方式；麻醉設備安全性；皮膚完整性；術野皮膚準備；靜脈通道建立；患者過敏史；抗菌藥物皮試結果；術前備血情況；假體、體內植入物、影像學資料等內容。

1.2.2.2 手術開始前，啟動Time Out（術前暫停）。由手術醫師發起、主責并主導，麻醉醫師、手術護士及整個手術團隊共同參與，依次核查：患者姓名、性別、出生日期；手術方式；手術部位與標識；預計手術時間；預計失血量；手術關注點；麻醉關注點；物品滅菌情況；儀器設備；術前術中特殊用藥；預防性抗生素使用；相關影像學資料等內容。

1.2.2.3 患者離開手術室前，啟動Sign Out（離室前核查）。由手術護士發起、主責并主導，手術醫師、麻醉醫師參與，依次核查：患者姓名、性別、出生日期；實際手術方式；術中用藥、輸血；清點手術用物；確認手術標本；檢查皮膚完整性；檢查各種管路（中心靜脈通路、動脈通路、氣管插管、切口引流管、胃管、尿管等）；確認患者去向等內容。

術后若發生低血壓,應盡快實施擴容治療。若血壓無法很快恢復正常,應該靜脈滴注去甲腎上腺素,直到恢復正常血壓。

1.2.3 有創操作安全核查 需要麻醉醫師參與的有創操作，按照手術安全核查的三個步驟執行；不需要麻醉醫師參與、或僅有一位操作醫師時，須執行Time Out程序，可邀請護士參與，并填寫《有創操作安全核查表》。

1.2.4 統計學分析 應用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計數資料采用百分比表示，并進行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對創建JCI標準認證醫院之前，手術/有創操作安全核查時執行率低、合格率低的缺陷進行RCA，其根本原因是制度不健全、流程不規范、培訓不到位、落實不得力、考核不嚴瑾及績效未掛鉤；創建JCI標準認證醫院之前、創建初期及創建后期3個階段中的原因分析，見表1。

表1 手術/有創操作安全核查執行率、合格率低的RCA（例）

2.2 分別選取創建JCI標準認證醫院之前、創建初期及創建后期3個時間段，采取定期、按比例、隨機抽取的方式，進行現場實地、實時及全過程追蹤式檢查。通過三輪PDCA循環，手術/有創操作安全核查的執行率、合格率顯著提高，見表2。

表2 PDCA循環實施前、后手術/有創操作安全核查情況［n（%）］

3 討論

3.1 IPSG.4的重要價值及意義 JCI標準始終堅持“以患者為中心”，以保障患者安全為目標，以提高醫療質量為宗旨[6]。手術/有創操作安全核查是IPSG的六項重要內容之一，早在1998年第一版的JCI標準就包含其中[7]。美國圍手術期注冊護士協會（Association of Perioperative Registered Nurses,AORN）從2004年6月14日開始，每年發起一次“全國術前暫停確認日”（National Time Out Day）活動，今年是第13次，旨在提高手術安全意識，確保患者安全。在JCI標準中“機構和臨床倫理準則”的章節里，將不執行Time Out列入“不顧及后果的行為”，提升到倫理管理的高度來對待，要求醫院對此確立“零容忍政策”[1]。而且，在JCI標準認證評審過程中，實行一票否決制，即專家現場評審時，如該項檢查不合格，則導致整個評審無法通過[1]。

3.2 實現IPSG.4的措施及成效 我院在創建工作中，按照PDCA管理工具的四個階段、八個步驟，開展RCA，查找問題，摸清現狀，制定方案，設立目標，限期整改。在計劃階段（Plan），重新修訂制度、再造流程，設立量化考核模式。開展強化培訓，使醫護人員知道為什么要建立新的制度和流程，如何按標準、規范、流程執行。在實施階段（Do），明確任務，責任到人，重點把握安全核查的“五固定、五確認、五告知、三步驟”。“五固定”，即：固定參與人、責任人；固定發起人、主導人；固定時間節點、步驟；固定表單、內容；固定提問語言、回答方式。“五確認”，即：確認患者身份；手術方式；手術部位；醫療文書、植入物及儀器設備；手術室、或操作場所。“五告知”，即：向患者及或家屬告知診斷；手術方式；手術部位；操作者；風險及簽字。“三個步驟”，即：麻醉實施前（Sign In）；手術開始前（Time Out）；患者離開手術室前（Sign Out）。每一個步驟、環節、項目核查無誤后方可進行下一步核查，不得出現跳躍式核查、不得遺漏核查項目、不得提前填寫表單及簽字。在檢查階段（Check），主要是由護理部、醫務科及質量控制辦公室派出專員定期深入科室督導檢查，及時發現問題、現場糾正，按照標準量化考核，并將結果納入績效管理。在改進階段（Action），主要是總結經驗、吸取教訓、引以為戒、獎優罰劣及持續改進，進入下一輪PDCA循環，形成醫療質量安全管理的螺旋式持續上升。

因此，以JCI標準為準則，修訂手術/有創操作安全核查制度、再造流程，應用管理工具，創新管理方法，大大提升了執行率、合格率，有效杜絕了手術/有創操作時患者、部位及操作發生錯誤，確保患者醫療安全。