農村心血管疾病高危患者規范化管理效果的評價

李志芳，段培芬，劉新太，姬忠保，馮向先，武陽豐

方法：本研究依托“中國農村健康行動”項目中來自山西分中心的2個縣12個村接受了該項目由44名鄉村醫生規范化管理的高危個體作為研究對象，共納入651例患者。規范化管理包括：檢出高危患者、循證治療、定期隨訪（1次/月）和及時轉診。分析高危人群血壓控制率、吸煙率、按時服藥率、低鹽飲食率隨隨訪時間的變化趨勢。采用廣義估計方程分析進行重復測量資料的多因素分析。

結果： 651例患者納入數據分析，隨訪次數總計10 274人次。（1）血壓控制率：從首診到第6次隨訪，血壓控制率由 33.64%提高到 80.53%（P＜0.01）；（2）吸煙率：從首診到第 15 次隨訪，吸煙率由 66.05% 下降至52.04%（P＜0.01）；（3）按時服藥率：由82.64%提高到98.43%（P＜0.01）；（4）低鹽飲食率：由67.74%提高到99.84%（P＜0.01）。（5）影響血壓控制率的多因素分析結果顯示，除性別間血壓控制率差異無統計學意義外，年齡、體重指數、隨訪次數、按時服藥、低鹽飲食和吸煙均為影響血壓控制率的因素，尤其是按時服藥是對血壓控制率影響較大的因素（β=1.224，P＜0.01）。

結論：依托鄉村醫生對心血管疾病高危人群進行規范化管理是一種有效的心血管疾病預防途徑，可以幫助高危患者控制血壓，管理過程中要結合相關影響因素，采取有針對性干預措施，以獲得最佳干預效果。

目前，在我國約有2.9億心血管病患者，心血管疾病成為引起城鄉居民總死亡的首位病因，從2009年起農村心血管病死亡率超過并持續高于城市水平, 農村地區的疾病負擔日漸增高[1-3]。我國醫療資源的城鄉差距大，農村地區資源貧乏,近60%的農村居民僅能享受不到1/3的衛生資源[4,5]。一項以經濟收入劃分區域的心血管疾病隊列研究的系列報道中提出[6-8]：我國低收入地區尤其是農村地區心血管發病風險得分低，而患病率卻接近甚至超過城市，與當地醫療資源缺乏、醫療服務可及性差等有密切關系。“中國農村健康行動”是由美國國立衛生研究所和美國慢性病預防和健康促進中心聯合資助，在我國5個省10個縣120個村范圍內開展的一項整群隊列研究，旨在提出適宜我國農村地區的心血管疾病防控策略。本文數據來源于在山西省項目點，初步評估依靠鄉村醫生進行心血管疾病規范管理措施的效果，為制定有針對性的規范化管理措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

“中國農村健康行動”是一個大型整群隨機對照試驗，目的是評估由鄉村醫生實施的心血管病高危個體規范化管理的干預效果。本研究僅選擇“中國農村健康行動”項目中來自山西省分中心的2個縣12個村接受該項目規范化管理的高危個體。項目干預周期為2年，期間陸續總計納入高危患者858例，其中完成隨訪次數≥12次的患者651例，作為本文研究對象。參與本次研究的鄉村醫生共44名。

高危個體的納入標準為：符合以下任一個條件者：（1）曾由縣級及以上醫院診斷為冠心病或腦卒中的患者；（2）年齡：男性≥50歲，女性≥60歲，且患有糖尿病或不同日2次測量收縮壓≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2 規范化管理方法及內容

鄉村醫生規范化管理的內容主要包括4個方面：（1）按照如上標準檢出高危患者，并建立《心腦血管病高危人群病例管理記錄冊》。首診記錄包括一般信息、生活習慣、常見慢性病患病情況、診療及服藥情況等內容；（2）循證治療：包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療首先推薦利尿劑和小劑量阿司匹林，鼓勵使用其他有循證醫學證據的降壓藥物如β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和他汀類藥物。非藥物治療措施有勸導減鹽、戒煙、減重、增加體育鍛煉等。（3）定期隨訪（1次/月），隨訪記錄包括新發疾病、血壓、體重、服藥及生活習慣改變等內容。（4）及時轉診，對出現急癥、次急癥或病情加重的患者及時轉診。具體規范化管理的細節參見前期發表的文獻[9]。所有研究對象接受知情同意，并簽署知情同意書，方可納入本研究。該研究方案通過北京大學生物醫學倫理委員會倫理審查（倫理審查批號：IRB00001052-10045），具有簡單、可操作性強、易于廣泛推廣的特點。

1.3 相關指標定義及變量賦值

（1）血壓控制率：血壓得到有效控制（收縮壓＜140 mmHg 和舒張壓 ＜90 mmHg）者所占的比例；（2）按時服藥率：按時服藥者（過去30 d中≥25 d服藥）所占的比例；（3）低鹽飲食率：采取限鹽措施者（不吃或少吃咸的菜/飯，炒菜少放鹽不放味精，減少在外就餐等）所占的比例。

主要變量賦值：（1）性別：男=1，女=0；（2）年齡：＜65歲 =0，≥ 65歲 =1；（3）服藥情況：不服藥=0，服藥=1；（4）不吸煙=0，吸煙=1；（5）體重指數（BMI）：＜ 24 kg/m2=1，24～27.9 kg/m2=2，≥ 28 kg/m2=3；（6）隨訪次數:首診=0，第1次=1，第2次=2，…,第15次=15；（7）血壓控制：未控制=0，控制=1。

1.4 質量控制

鄉村醫生接受來自北京的心血管病專家和項目部人員的規范化培訓，并經考核合格后方可實施干預管理；當地項目專員每2個月對參加村進行訪問，檢查鄉村醫生隨訪工作并形成評估報告；省級項目協調員每3個月對上報的信息進行電話抽查，每6個月入戶抽樣核查；鄉村醫生的醫療和隨訪行為評估指標達到規定的標準時，給予一定經濟激勵。血壓計使用歐姆龍HEM-7301IT型號，體重計使用歐姆龍HN-283型號，使用前均經過廠家統一矯正。

1.5 統計學方法

所有數據由項目專員和項目協調員定期審核，保證信息完整真實。采用EpiData3.0建立數據庫，雙人進行錄入，經過一致性檢驗后形成最終數據庫。采用SPSS18.0軟件分析數據，采用率和構成比進行描述性研究，采用廣義估計方程分析進行重復測量資料的多因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鄉村醫生的一般情況（表1）

44名參與本次研究的鄉村醫生中，男性占68.18%（30/44），年齡在 30～50 歲占 56.82%（25/44），22.73%（10/44）沒有衛生專業學歷，93.18%（41/44）沒有國家執業或助理醫師資格，65.91%（29/44）的鄉村醫生行醫年限超過20年。

表1 44名鄉村醫生的一般情況

2.2 研究對象的一般情況（表2）

651例研究對象隨訪次數總計10 274人次。首診納入研究的對象男女比為1.01:1，44.09%（287/651）研究對象年齡≥65歲，41.01%（267/651）為腦梗死患者。

表2 651例研究對象的一般情況

2.3 血壓控制率、吸煙率、按時服藥率、低鹽飲食率變化趨勢分析（圖1）

（1） 血壓控制率：從首診到第6次隨訪，由33.64%提高到80.53%，之后維持在80%左右，變化趨勢有統計學意義（χ2=192.20，P＜0.01）；（2）吸煙率：由66.05%（首診）下降至52.04%（第15次），尤其第1次隨訪時吸煙率降至最低（41.80%），但之后又呈直線回升至第10次（55.49%）最高，第11次隨訪之后維持穩定趨勢，變化趨勢有統計學意義（χ2=49.97，P＜0.01）；（3）按時服藥率：由 82.64% 提高到98.43%,變化趨勢有統計學意義（χ2=613.50，P＜0.01）；（4） 低 鹽 飲 食 率：由 67.74% 提 高 到99.84%，變化趨勢也有統計學意義（χ2=1402.83，P＜0.01）。

圖1 血壓控制率、吸煙率、按時服藥率、低鹽飲食率的變化趨勢圖

2.4 影響血壓控制率的多因素分析（表3）

以血壓控制率為因變量，以性別、年齡、BMI、隨訪次數（首診、第3、6、9、12、15次）、按時服藥、低鹽飲食、吸煙為自變量，進行重復測量資料的廣義估計方程多因素分析，結果提示：除性別間血壓控制率無差異外，年齡、BMI、隨訪次數、按時服藥、低鹽飲食和吸煙均為影響血壓控制率的因素，尤其是按時服藥是對血壓控制率影響較大的因素（β=1.224，P＜0.01）。

表3 影響血壓控制率的多因素分析

3 討論

我國心血管疾病患病率和死亡率處于上升階段，其帶來壽命損失和疾病負擔遠遠超過世界平均水平[1，10]。2009年原衛生部將高血壓規范化管理納入國家基本公共衛生服務項目，這意味著慢性病規范化管理進入正軌。針對我國高血壓社區管理成本分析的研究[11]顯示：高血壓患者收縮壓水平每降低1 mmHg，需要年人均管理成本為3.6元。按此結果計算，我國約有2.96億高血壓患者，每例患者收縮壓僅降低1 mmHg就需要約10億元人民幣的管理成本。評價規范化管理效果的研究[12-16]顯示，規范化管理能有效預防心血管疾病，但管理效果均衡不一，尤其是農村地區管理效果并不理想。分析原因有：農村基層醫療服務人員存在專業水平差、工資待遇低、積極性不高且很大部分已經超過退休年齡等等問題[17]。本研究結果也顯示：僅有27.27%鄉村醫生有大專及以上文化程度，6.82%具有國家執業/助理醫師資格。盡管本研究納入鄉村醫生數量少，但也能在一定程度上反映現況。另外，農村居民對慢性病相關知識認知水平低，規范化用藥率低，吸煙、飲酒、高鹽等不良行為普遍存在，導致我國心血管疾病規范化管理的成本高，效果不一，尤其農村地區規范化管理效果較差。

高血壓導致心血管事件發生率大大提高[18-23]，決定血壓控制率也是心血管疾病規范化管理項目的重要考核指標。在我國8省（自治區）高血壓患者健康管理服務實施現狀的研究[24]中報道規范管理（隨訪次數≥4次）滿1年高血壓患者血壓控制率為50.3%（城市：62.0%，農村：36.6%）；王增武等[25]報道社區規范化管理（高危患者：1次/月，中危患者：1次/2月，低危患者：1次/3月）滿1年的高血壓患者血壓控制率達74.7%。本研究結果提示：研究對象接受規范化管理后，按時服藥率、低鹽飲食率明顯提高；而吸煙率卻經歷降低再升高到穩定的過程，與很多研究的結論保持一致，原因與戒煙出現戒斷癥狀、戒煙方法不恰當等有密切關系；血壓第6次隨訪控制率提高到約80%，之后維持穩定趨勢，血壓控制率明顯高于以往研究[25，26]，原因可能與本研究方案所設計隨訪頻率比較密集，督察及時等因素有關。本研究還顯示：年齡、BMI、按時服藥、隨訪次數等是血壓的影響因素，這與以住研究的結論一致[25-27]。其中是否按時服藥是對高危患者的血壓控制率影響最大的因素，所以規范化管理中應重點監督高危人群的按時服藥狀況；很多研究也證實規范化用藥，尤其血管緊張素轉換酶抑制劑和利尿劑的使用具有更好的效果[28，29]。總之，依托鄉村醫生對心血管疾病高危人群進行規范化管理是一種有效的心血管疾病預防途徑，管理過程中要結合相關影響因素，采取有針對性干預措施，以獲得最佳干預效果。