2014—2017年上海市浦東新區家庭醫生信心指數變化調查研究

唐慧蕓，宋道平，張韜

2011年國務院發布的《關于建立全科醫生制度的指導意見》中明確提出：到2020年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度。一系列相配套的指導性文件相繼出臺，標志著我國迎來了全科醫療全面推進的關鍵時期［1］。2011年4月，家庭醫生制度成為上海醫改五大基礎性工程之一，浦東新區作為率先啟動家庭醫生制度試點的10個區之一，工作開展至今，出臺了家庭醫生隊伍建設、服務模式、首診機制、考核激勵、醫療保險支付等一整套制度，并通過各種新聞媒體進行廣泛宣傳，給家庭醫生制度發展帶來了新的機遇。然而，現實中還存在觀念、體制、制度等方面的挑戰，阻礙著家庭醫生制度的發展。結合浦東新區實際情況及《中國醫學論壇報·全科醫學周刊》，在2014年首次啟動了“浦東新區家庭醫生信心指數”調查［2］，2017年，繼續發起對原來9家社區衛生服務中心調查，與前3年相比，今年全科醫生的信心有什么變化？了解全科醫生對未來1、3年的期望和信心以及政策對行業發展的影響、醫生的需求，以期為全科醫生工作的進一步推進提供幫助。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2014年參與調查的9家社區衛生服務中心的全部全科醫生。全科醫生均是注冊的臨床全科醫師，且目前正從事臨床全科工作。9家社區衛生服務中心的選取依據上海市浦東新區按照城鄉劃分的城鎮地區、城郊結合地區、郊區3類，采用計算機在各區隨機抽取3家社區衛生服務中心。

1.2 調查方法 于2017年12月，采用問卷星形式進行調查。上海市浦東新區的實際情況結合《中國醫學論壇報·全科醫學周刊》2017-06-22第E2～3版和顧湲家庭醫生工作室的信心指數調查內容［3］自行設計問卷。主要調查內容包括：全科醫生對家庭醫生工作的關注度、家庭醫生執業的6大主要影響因素、家庭醫生信心指數、執業狀況的變化、從事家庭醫生工作應該具備的能力和需求、醫改相關政策對家庭醫生執業的影響、醫聯體、家庭醫生團隊的組成及提高家庭醫生個人品牌影響力的途徑等社會熱點。其中家庭醫生信心指數仍然依據2014年執業環境（X1）、工資福利待遇（X2）、工作與生活平衡（X3）、職業晉升空間（X4）、社會尊重（X5）、個人價值實現（X6）6個維度進行評價，并根據各維度的重視程度賦予相應的權重（f1～6），最終通過公式即家庭醫生信心指數 =X1×f1+X2×f2+X3×f3+X4×f4+X5×f5+X6×f6。家庭醫生信心指數取值0～100分，0分表示失望，25分表示有點失望，50分表示中立，75分表示有點滿意，100分表示滿意。排序題的選項平均綜合得分是由問卷星系統根據所有填寫者對選項的排序情況自動計算得出的，其反映選項的綜合排名情況，得分越高表示綜合排序越靠前。計算方法為：選項平均綜合得分=（Σ頻數×權值）/本題填寫人次。權值由選項被排列的位置決定。

全科醫生的一般情況相關資料由9家社區衛生服務中心人事科提供，并經上海市浦東新區衛生發展研究院的全科醫生分管組核實，參與調查的全科醫生共309例，調查時每家社區衛生服務中心由1名固定工作人員協助，通過問卷星形式發出問卷，全部完成答題且系統成功提交問卷307份，回收有效率為99.35%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；時間前后比較采用配對t檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全科醫生的一般情況 307例全科醫生中，男104例（33.88%），女203例（66.12%）；年齡23～60歲，平均年齡（40.4±15.6）歲，其中23～29歲19例（6.19%），30～39歲117例（38.11%），40～49歲145例（47.23%），50～60歲26例（8.47%）；文化程度為大專及以下35例（11.40%），本科236例（76.87%），碩士及以上36例（11.73%）；職稱為初級41例（13.36%），中級227例（73.94%），副高級及以上39例（12.70%）；單位所在地區為城鎮地區115例（37.46%），城郊結合地區76例（24.76%），郊區116例（37.78%）；在社區衛生服務中心工作年限為＜3年26例（8.47%），3～＜10年76例（24.76%），10～20年108例（35.17%），＞20年97例（31.60%）。

2.2 全科醫生對家庭醫生工作的關注度 307例全科醫生中，經常關注家庭醫生工作（5個工作日中有3～5 d參與）181例（58.96%），有時關注（5個工作日中有1～2 d參與）124例（40.39%），從未關注2例（0.65%）。

2.3 家庭醫生執業的主要影響因素 關于家庭醫生執業的6大影響因素權重，從高到低依次排序為：工資福利待遇80例（26.06%）、個人價值實現76例（24.76%）、執業環境57例（18.57%）、社會尊重51例（16.61%）、職業晉升空間25例（8.14%）、工作與生活平衡18例（5.86%）。

2.4 家庭醫生信心指數情況 307例全科醫生2017年家庭醫生信心指數為0～100分，平均（45.1±21.7）分，高于2014年家庭醫生信心指數平均分（24.6±22.8）分，差異有統計學意義（t=-1.779，p＜0.05）；低于2017年家庭醫生信心指數期望值平均分（66.0±20.8）分，差異有統計學意義（t=-2.065，p＜0.05）。2020年家庭醫生信心指數期望值平均分為（48.2±23.1）分，高于2017年家庭醫生信心指數，差異有統計學意義（t配對=-4.515，p＜0.05）。

不同職稱、不同社區衛生服務中心工作年限者2017年家庭醫生信心指數、2020年家庭醫生信心指數期望值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同單位所在地區者2017年家庭醫生信心指數、2020年家庭醫生信心指數期望值比較，差異均有統計學意義（p＜0.05）；其中單位在郊區者2017年家庭醫生信心指數、2020年家庭醫生信心指數期望值均高于單位在城鎮地區和城郊結合地區者，差異有統計學意義（p＜0.05）。

社區衛生服務中心工作年限＜3年者2017年家庭醫生信心指數與2020年家庭醫生信心指數期望值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；職稱為初級、中級、副高級及以上者，單位在城鎮地區、城郊結合地區、郊區者，社區衛生服務中心工作年限3～＜10年、10～20年、＞20年者2017年家庭醫生信心指數與2020年家庭醫生信心指數期望值比較，差異均有統計學意義（p＜0.05，見表1）。

2.5 1年前后家庭醫生執業狀況的變化比較 與1年前相比，全科醫生眼中的執業狀況：基本不變181例（58.96%），變好70例（22.80%），變差56例（18.24%）；與1年前相比，全科醫生個人的執業狀況：基本不變181例（58.96%），變好70例（22.80%），變差56例（18.24%）；與現在相比，全科醫生眼中1年以后，全行業范圍內家庭醫生執業狀況基本不變160例（52.12%），變好92例（29.97%），變差55例（17.91%）。

表1 不同基本特征全科醫生的家庭醫生信心指數比較（分）Table 1 Comparison of CIFDs for different types of general practitioners

表1 不同基本特征全科醫生的家庭醫生信心指數比較（分）Table 1 Comparison of CIFDs for different types of general practitioners

t配對值 P 值職稱初級 41 47.2±17.2 51.0±17.8 -2.076 0.044中級 227 44.6±22.1 47.4±23.2 -3.860 ＜0.001副高級及以上 39 46.0±23.7 50.6±26.9 -2.852 0.007 F值 0.280 0.645 P值 0.757 0.525單位所在地區城鎮地區 115 37.3±16.0 40.8±20.3 -3.448 0.001城郊結合地區 76 35.3±19.6 39.7±20.8 -20.180 0.001郊區 116 59.4±20.6 61.3±21.2 -7.416 ＜0.001 F值 54.058 36.815 P值 ＜0.001 ＜0.001社區衛生服務中心工作年限（年）＜3 26 44.4±13.9 46.5±14.8 -1.297 0.207 3～＜10 76 43.1±18.4 48.7±20.7 -4.313 ＜0.001 10～20 108 44.3±25.6 46.1±26.8 -1.761 0.046＞20 97 47.8±21.1 50.8±22.2 -2.605 0.011 F值 0.780 0.784 P值 0.506 0.504基本特征 例數2017年家庭醫生信心指數2020年家庭醫生信心指數期望值

2.6 從事家庭醫生工作應該具備的能力和需求 關于從事家庭醫生工作應該具備的能力排名前6位的依次為：基本功扎實，有豐富臨床經驗，處理超過80%的常見病274例（89.25%）；提供臨床預防服務，引導患者及家屬選擇健康生活方式223例（72.64%）；良好的人際溝通與團隊協作能力217例（70.68%）；在具備全科技能的基礎上，還具備某項專科技能150例（48.86%）；提供家庭健康管理服務146例（47.56%）；承擔一定的社會責任87例（28.34%）。關于開展家庭醫生工作的需求排名前6位的依次為：家庭醫生團隊服務能力提升190例（61.89%），家庭醫生規范化培訓152例（49.51%），專科醫生向家庭醫生轉型培訓，如康復技術、中醫適宜技術等128例（41.69%），家庭醫生師資與帶教能力98例（31.92%），科研能力的提升87例（28.34%），影像診斷與檢驗中心、社會藥房等第三方服務83例（27.04%）。

2.7 醫改相關政策對家庭醫生執業影響 排名前6位的依次為：以需求為導向做實家庭醫生簽約服務（綜合得分6.25分），開展公立醫院薪酬制度改革（綜合得分4.54分），全面啟動多種形式的醫聯體試點（綜合得分4.47分），全面完成城鄉居民醫保“六統一”（綜合得分2.52分），加強醫療機構的績效考核（綜合得分2.50分），加快推行按病種付費為主的復合型支付方式（綜合得分4.70分）。全科醫生認為上述政策對家庭醫生執業有積極影響188例（61.24%），無影響62例（20.19%），有負面影響57例（18.57%）。

2.8 醫聯體模式的采取 排名前6位的依次為：全科醫生所在中心采取醫聯體（即醫療聯合體）264例（85.99%），遠程醫療協作網58例（18.89%），醫共體（即醫療共同體）41例（13.36%），尚未建立醫聯體28例（9.12%），專科聯盟23例（7.49%），醫生集團20例（6.51%）。在醫聯體模式的建立與實施，作為全科醫生，經常遇到的困難或阻力排名前3位的依次為：醫聯體建設以行政指令為導向而非以市場為導向、關鍵實施措施不配套（全科專科如何合作、多方共贏、基層短缺藥等問題）（綜合得分4.57分），雙向轉診服務流程尚不暢通（綜合得分4.54分），區域內信息化建設及醫聯體內診療信息互聯互通尚未完善（綜合得分3.19分）。

2.9 家庭醫生團隊的組成及家庭醫生提高個人品牌影響力途徑 認為家庭醫生團隊組成排名前3位的依次為：醫聯體內二、三級醫院醫生+社區家庭醫生+護士+健康管理師+心理咨詢師+藥劑師等194例（63.19%），社區家庭醫生+護士+健康管理師+心理咨詢師+藥劑師等72例（23.45%），社區家庭醫生+護士+健康管理師28例（9.12%）；家庭醫生提高個人品牌影響力的最佳途徑排名前3位的依次為：患者間口口相傳（綜合得分5.89分），依靠醫患互動網絡平臺（綜合得分4.45分），自媒體宣傳與運營（綜合得分3.07分）。

3 討論

2013年3月，上海市舉行了《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》有關情況新聞發布會，旨在建立起符合本市實際的家庭醫生制度，全科醫生毫無疑問成為了家庭醫生制度服務體系的主力軍。全科醫生對家庭醫生服務的信心情況會對工作產生影響，為此本研究在2014年首次啟動了“浦東新區家庭醫生信心指數”調查，2017年，繼續發起對原來9家社區衛生服務中心調查，與前3年相比，家庭醫生的信心有什么變化？了解家庭醫生對未來1、3年的期望和信心。

本調查顯示，全科醫生對2017年家庭醫生信心指數為中立，較2014年明顯升高，可能與目前的收入水平、執業環境、個人價值實現、晉升空間及相應的配套政策等有關；2020年家庭醫生信心指數期望值略有提高。近些年，國家及上海市政府推出了相應政策，如在社區衛生服務機構就診免掛號費、藥品零差價等，鼓勵居民社區就診，促進家庭醫生簽約；通過媒體大力宣傳家庭醫生，如上海市十佳家庭醫生的評選；并逐步提高家庭醫生的經濟待遇，開展家庭醫生骨干能力培訓，如每年組織對在崗家庭醫生及團隊成員開展涵蓋臨床技能與健康管理技能的培訓、定期選派優秀骨干人員赴境外接受培訓等，這對未來家庭醫生制度的推進起到了積極作用。在組內比較結果顯示中，僅社區衛生服務中心工作年限＜3年的全科醫生2017年與2020年家庭醫生信心指數無差異，可能與工作年限短，對社區前后的發展狀況了解較少有關。本調查顯示，與1年前相比，全科醫生眼中的執業狀況、全科醫生個人的執業狀況、1 年以后全行業范圍內家庭醫生執業狀況基本不變。說明全科醫生經過多年的培訓、學習，知道全科醫學發展循序漸進，對未來1年持保守態度。

在從事家庭醫生工作應該需求的方面，占前5位的基本與2014年相同，2017年新增調查了從事家庭醫生工作應該具備的能力，排名前2位的依次為：基本功扎實，有豐富臨床經驗，處理超過80%的常見病和提供臨床預防服務，引導患者及家屬選擇健康生活方式，這與當下家庭醫生的基本職責一致，說明全科醫生的素質和覺悟在不斷提高。

關于目前社會熱點問題，如醫改相關政策對家庭醫生執業影響，以需求為導向做實家庭醫生簽約服務以顯著的高分排第一，說明家庭醫生成熟的態度，理性思考問題；至于醫聯體，半數以上社區衛生服務中心開設醫聯體，但是通過調查發現一些問題，如醫聯體建設以行政指令為導向而非以市場為導向等，說明醫聯體還需不斷完善；作為家庭醫生團隊符合社區實際情況的主要為醫聯體內二、三級醫院醫生+社區家庭醫生+護士+健康管理師+心理咨詢師+藥劑師等，與部分歐美國家的家庭醫生團隊有些類似。

總之，根據目前的調查，當下全科醫生的家庭醫生信心指數較3年前顯著提高，但是對于未來，制度結構建設經過之前數年的時間，在不斷改進中［4］，包括家庭醫生隊伍建設、服務模式［5］、考核激勵等一整套制度，并且堅持以人為本、惠及居民、循序漸進、穩步推進，信心指數略有提高。總之，

全科醫生將充滿信心地迎接挑戰。

作者貢獻：唐慧蕓進行問卷調查、設計與實施、數據收集和整理、撰寫論文、并對文章負責；宋道平和張韜進行質量控制和審校。

本文無利益沖突。