氫嗎啡酮復合氟比洛芬酯用于骨科術后鎮靜效果及對患者情緒的影響

曹雪峰，李 艷，劉旭東，劉玉伶，趙 亮

(1. 承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000；2. 河北省承德市中心醫院，河北 承德 067000；3. 承德醫學院，河北 承德 067000)

骨科手術術中的創傷及術后的疼痛會給患者帶來很大的痛苦，患者煩躁不安，情緒低落，嚴重者患有抑郁癥，甚至有自殺傾向。傳統的術后鎮痛鎮靜以阿片類藥物為主，這類藥物鎮痛鎮靜效果確切，但是常會產生頭痛眩暈、嗜睡等不良反應。氫嗎啡酮是一種強效的阿片類藥物，鎮痛鎮靜效果明確且有改善患者情緒的作用，但用于骨科術后鎮痛在國內外卻鮮有研究。氟比洛芬酯是一種具有抗炎和鎮痛雙重作用的非甾體類抗炎藥(NSAIDS)。本研究旨在觀察氫嗎啡酮復合氟比洛芬酯用于骨科手術術后鎮靜的效果，并與單一的氫嗎啡酮、傳統的舒芬太尼進行比較，以期為臨床提供用藥參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2017年1—4月在承德醫學院附屬醫院腰硬聯合麻醉下行骨科下肢手術的患者90例，男女不限，年齡20～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級。排除消化道潰瘍者，有嚴重的心肺肝腎及血液系統功能障礙者，對本研究所用制劑過敏者，不能配合研究者，長期使用鎮痛鎮靜藥物者，術前1周內使用過喹諾酮類抗生素者。將患者隨機分成舒芬太尼組(SF組)、氫嗎啡酮組(H組)、氫嗎啡酮+氟比洛芬酯組(KH組)，每組30例。3組一般情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。本研究已經倫理委員會批準，術前向患者交代術后鎮痛的必要性及注意事項并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般情況比較

1.2方法 所有患者術前常規禁食禁飲8 h，入室后開放靜脈通路，行無創血壓、心電圖、心率、血氧飽和度監測。3組均采用腰硬聯合麻醉方法，選擇腰椎間隙3—4(L3—4)行椎管內麻醉，蛛網膜下腔給予0.5%的重比重羅哌卡因2～3 mL(10～15 mg)，硬膜外置管3～5 cm，調控麻醉平面在T8以下。麻醉效果確切后開始手術，待蛛網膜下腔給藥1 h后，根據情況硬膜外腔追加0.8%羅哌卡因5 mL。術中維持患者MAP和HR波動在基礎值的30%，當心率<55次/min或血壓低于基礎值的30%時使用阿托品0.3 mg/次、麻黃堿6 mg/次予以糾正。手術結束前10 min連接并開啟PCIA泵，給予背景量2 mL，追加量2 mL，鎖定時間15 min。鎮痛泵配方：SF組用舒芬太尼2～3 μg/kg+托烷司瓊10 mg；H組用氫嗎啡酮0.12～0.14 mg/kg+托烷司瓊10 mg；KH組用氫嗎啡酮0.12 mg/kg+氟比洛芬酯50 mg+托烷司瓊10 mg，3組均用生理鹽水稀釋到100 mL。

1.3觀察指標 分別記錄手術時間，硬膜外追加羅哌卡因的次數，術中麻黃堿和阿托品的使用次數；記錄各組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的Ramsay鎮靜評分(1分為鎮靜不足，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度)；術前及術后24 h情緒狀態的評估；記錄皮膚瘙癢、嗜睡、眩暈及消化道出血等不良反應發生情況。情緒狀態的評估采用醫院焦慮抑郁量表(HAD)和心境量表(POMS)，前者包括焦慮和抑郁兩個亞量表，焦慮和抑郁問題各7題。分值區分為：0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在，11～21分為肯定存在，可疑及有癥狀均為陽性。POMS分量表的題項分別為緊張、憤怒、抑郁、疲勞、慌亂、精力等，每個項目得分范圍為0～4分。患者完成測試時的感覺“幾乎沒有”為0分，“有一點”為1分，“適中”為2分，“相當多”為3分，“非常多”為4分，分量表分數之和即總分。

2 結 果

2.1術中指標比較 3組手術時間、硬膜外追加次數、麻黃堿及阿托品的用量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 3組術中指標比較

2.2不良反應發生情況比較 3組患者均未發生消化道出血及皮膚瘙癢；SF組、H組和KH組發生眩暈各3，1，0例，發生嗜睡各2，1，0例，KH組和H組眩暈、嗜睡的發生情況顯著少于SF組(P均<0.05)。

2.3術后各時間點鎮靜評分比較 3組術后各時間點Ramsay鎮靜評分均<3分，組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組各時間點鎮靜評分比較分)

2.4術前及術后24 h情緒狀態比較 3組術前HAD評分均為陽性。與術前基礎值比較，KH組和H組術后HAD評分均明顯降低(P均<0.05)，轉為陰性。而且KH與H組POMS評分明顯低于SF組(P均<0.05)。見表4。

表4 3組手術前后HAD、POMS評分比較分)

注：①與術前比較，P<0.05；②與SF組比較，P<0.05。

3 討 論

術后患者情緒日益受到人們的廣泛關注，因為隨著外科技術水平的提高，大部分手術都很成功，但是由于術中的創傷，術后患者對疼痛及不良反應的顧忌，對手術還是充滿焦慮及恐懼，心情會受到很大的影響。本研究中術前通過測試已經證實這一點，所有患者HAD分值都大于7分。完善的鎮痛鎮靜要求患者清醒、安全、可以運動、不良反應少。目前術后鎮痛鎮靜中應用較多的是阿片類藥物，其作用機制是通過興奮μ受體而起作用，但是此類藥物惡心嘔吐、眩暈的發生率高，這樣常導致患者對術后鎮痛的擔心和恐懼，影響術后鎮痛鎮靜效果[1-3]。本研究也顯示SF組眩暈發生率明顯高于其他2組，這嚴重影響了骨科患者早期的功能鍛煉。

氫嗎啡酮是一種高選擇性的阿片類鎮痛藥，鎮痛效果和嗎啡相似，但比嗎啡更具脂溶性，起效也相應比嗎啡快[4]。其分子結構不同于嗎啡，氫嗎啡酮有一個6-酮基的基團和在7—8位置上的氫化雙鍵[5]。有文獻報道氫嗎啡酮用于口腔頜面部手術術后鎮痛鎮靜效果滿意，患者發生惡心嘔吐、嗜睡眩暈等不良反應少[6]。

氫嗎啡酮沒有活性的代謝產物，所以它不會發生延遲性呼吸抑制，長時間應用比芬太尼類藥物安全，更適合用于術后鎮痛鎮靜。本研究選用年齡在20～65歲的患者，一般狀況和術中麻醉藥以及追加的麻黃堿、阿托品用量均無差異，手術類型均為臨床常見而且創傷大，術后疼痛劇烈的手術，術后3組患者鎮痛滿意，鎮靜評分都小于4分，3組均沒有發生皮膚瘙癢和消化道出血，H組和KH組眩暈發生率顯著降低，與相關報道相一致[7]。這可能與氟比洛芬酯與氫嗎啡酮的協同作用有關。

氟比洛芬酯是一種非選擇性的非甾體類抗炎藥(NSAIDS)，具有抗炎與鎮痛雙重作用[8]。當患者進行功能鍛煉時，炎性介質釋放增多，疼痛加重，而氟比洛芬酯可以通過抑制炎性介質的釋放減輕肢體的腫脹及炎性反應對血管的刺激，能夠較好的抑制運動痛。NSAIDs具有抑制體內環氧化酶活性而減少局部組織前列腺素的生物合成的作用，并有可能抑制血小板的聚集功能，而增加胃腸道出血的風險。本研究中所有病例均未出現消化道出血，表明氟比洛芬酯在臨床常用劑量下是安全的。

有文獻報道，氫嗎啡酮還能夠改善患者情緒[8]。相關研究提示，以鎮痛藥物為基礎的鎮靜方案，能夠減少鎮靜藥物用量，減輕對患者意識狀態的影響,改善患者心境[9]。本研究結果顯示，3組患者術前醫院焦慮抑郁量表均為陽性，即術前患者都存在焦慮情緒，與術前基礎值比較，KH組和H組術后焦慮抑郁評分明顯降低，轉為陰性；而且KH與H組的心境量表評分也明顯低于SF組。這說明氫嗎啡酮確實使住院患者焦慮抑郁癥狀減輕，情緒改善。

綜上所述，氫嗎啡酮和舒芬太尼一樣，均可安全、有效地用于手術后鎮靜；與舒芬太尼相比，氫嗎啡酮以及氫嗎啡酮復合氟比洛芬酯不良反應發生率低，而且還能改善患者的情緒，是一種不錯的術后用藥選擇。