右歸丸對腎陽虛型不孕癥患者卵泡發育及子宮內膜容受性的影響

肖美玲，張漢青

(湖北省宜城市人民醫院，湖北 宜城 441400)

根據相關統計，我國的已婚育齡夫婦中有8%～17%患有不孕癥[1]，不僅嚴重影響了不孕夫婦的生殖健康，還顯著降低了他們的生活質量。其中排卵障礙是造成不孕癥的主要原因之一[2]。西醫認為，排卵障礙性不孕的原因主要是患者下丘腦-垂體-卵巢軸功能性或器質性異常導致的不排卵，進而造成不孕[3]。中醫認為腎虛、沖任虛衰可致卵泡生長發育和排卵異常。右歸丸初見于《景岳全書》，該方陰陽兼顧，肝脾腎同補，用來培補元陽，可以恢復腎主藏精，即改善生長、發育與生殖的功能[4]。克羅米芬是目前臨床上的首選誘導排卵藥物，但是受到子宮內膜容受性的影響，誘導排卵后妊娠率一般較低。本研究觀察了右歸丸對腎陽虛型不孕癥者的療效及對患子宮內膜容受性的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2015年10月—2017年1月收治的107例腎陽虛型不孕癥患者，納入標準：符合《婦產科學》[5]關于卵泡發育不良致不孕的診斷標準；中醫辨證分型參照文獻[6]且辨證為腎陽虛型；年齡22～40歲；行子宮輸卵管造影術(HSG)或腹腔鏡檢查證明至少一側輸卵管通暢；男方生殖功能正常；患者肝腎功能功能正常。排除標準：治療前3個月曾服用促排卵藥、避孕藥、糖皮質激素等激素類藥物者；合并腫瘤、血液系統、免疫系統及精神疾病等嚴重內外科疾病者；合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫等生殖器官器質性病變者；非卵泡發育不良如男性因素、輸卵管性、高/低促性腺激素性、免疫性、染色體性等原因導致的不孕者；嚴重心肝腎等臟器功能不全者；合并原因不明的不規則陰道出血、子宮肌瘤、卵巢囊腫、肝功能損害、精神抑郁、血栓性靜脈炎等克羅米芬用藥禁忌證者；治療期間服用其他中西藥物治療者；治療依從性差、不能配合治療或不能按時隨診者。本研究符合赫爾辛基宣言，并報經我院醫學倫理會研究同意，患者知情同意并簽訂知情同意書。采用簡單隨機分組法將所有患者分為2組：對照組53例，年齡22～38(29.4±3.2)歲；不孕時間12～36(18.2±4.5)個月；體質量指數(BMI)20～27(22.5±2.3)kg/m2。觀察組54例，年齡22～37(30.2±3.4)歲；不孕時間12～36(18.5±4.4)個月；BMI 20～28(22.7±2.1)kg/m2。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予枸櫞酸氯米芬膠囊(商品名：克羅米芬，上海衡山藥業有限公司生產，國藥準字H31021107，規格：50 mg/粒)50 mg/d，于月經第5天開始服用，連續服用5 d。1個月經周期為1個療程，共治療3個療程。

1.2.2觀察組 在對照組治療基礎上加用右歸丸治療，組方：熟地黃30 g、山藥15 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、杜仲15 g、鹿角膠(烊化)15 g、淫羊藿15 g、蒼術15 g、當歸10 g、山萸肉10 g、紫河車10 g、半夏10 g、肉桂6 g、附子6 g。加水750 mL，煎取藥汁200 mL服用。于月經周期第3天開始用藥，每日1劑，連續服藥至下次月經來潮。1個月經周期為1個療程，共治療3個療程。

1.3觀察指標 統計2組臨床療效。觀察2組患者治療結束后卵泡發育情況，記錄優勢卵泡發育率、周期排卵率、單卵泡周期排卵率；觀察子宮內膜形態，記錄子宮內膜厚度及子宮動脈血流阻力指數[(收縮期峰值血流速度-舒張末期血流速度)/收縮期峰值血流速度]以評估2組子宮內膜容受性。卵泡發育情況采用陰道彩超動態監測，每天上午由專人專機操作。于月經第9天起隔日監測1次卵泡發育情況，卵泡直徑>15 mm后每天監測1次，直至排卵(卵泡驟然縮小>5 mm或消失)。子宮內膜形態采用Gonen標準[7]：在子宮中心縱切面有3條線性強回聲為A型，此型胚胎著床率更高；內膜和周圍肌層呈等回聲，中線回聲可見到但不強為B型；內膜和周圍肌層為均勻強回聲為C型。就內膜子宮胚胎著床率而言，A型顯著高于B型、C型，子宮幼脈血流阻力指數=(收縮期峰值血流速度-舒張末期血流速度)/收縮期峰值血流速度。

1.4療效判定標準 根據《中醫病證診斷療效標準》中的相關標準評價2組患者的臨床療效。治愈：在治療周期內成功受孕，腎陽虛證候消失；有效：在治療周期內未受孕，腎陽虛證候顯著好轉；無效：在治療周期內未受孕，腎陽虛證候無變化。總有效=治愈+有效。

2 結 果

2.1臨床效果 觀察組的治愈率、總有效率顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2卵泡發育情況 觀察組的周期排卵率、單卵泡周期排卵率明顯高于于對照組(P均<0.05)，但優勢卵泡發育率2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者卵泡發育情況比較 個(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3子宮內膜容受性 觀察組的A型子宮內膜比率和子宮內膜厚度明顯高于對照組(P均<0.05)，子宮動脈血流阻力指數明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者子宮內膜容受性比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

卵泡發育不良是目前造成不孕癥的主要因素之一，當前西醫臨床上治療卵泡發育不良性不孕癥主要采用促進排卵療法，常用藥物包括克羅米芬、黃體生成素釋放激素以及絨毛膜促性腺激素[8]。其主要治療原理是通過增加外源性或內源性的激素水平來實現對性腺軸功能的調節，以達到促進卵泡生長、發育及排出的目的。西醫治療卵泡發育不良性不孕癥具有一定的臨床效果，但由于卵巢反應不良、多卵泡發育以及子宮內膜發育不同步等導致的自然流產、多胎妊娠、排卵率高但妊娠率低的問題始終困擾著臨床治療。

中醫認為，腎為先天之本，五臟之根，對女子而言，則是孕育之本。根據中醫的觀點，腎陽是人體生命之根本，人體生命的原動力[9]。腎陽虛患者常伴隨著多種機體功能低下的狀態，多表現為腰膝酸軟、性欲減退、畏寒肢冷、體質量下降、耐力低下等，腎陽虛證在中醫臨床上較為常見，它可以造成全身廣泛的病理生理變化，如分子免疫，抗利尿激素、環核苷酸水平，三大營養物質(糖、蛋白質、脂類)以及下丘腦-垂體-靶腺軸功能異常等[10]。

右歸丸最早載于《景岳全書》，是溫補腎陽、養血填精的經典方劑，方中熟地黃、炒山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、肉桂、當歸、制附子等補陽藥物意不在補火，而在微微生火，即“陰中求陽”之意。腎陽虛患者腎臟的正常功能受到影響，采用右歸丸治療可以恢復腎藏精、主生殖的功能，其中附子、肉桂辛溫壯元陽，補命門之火，鹿角補腎溫陽、益精養血，三藥相輔相成，共同補腎中元陽，是為君藥；熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥滋陰益腎，養肝補脾，添精補髓，與三味君藥相佐發揮“陰中求陽”之功效，是為臣藥；菟絲子、杜仲補肝腎，強腰膝，當歸養血和血，是為佐藥。諸藥配伍，以補腎為主，但兼顧養肝益脾，妙在陰中求陽，使元陽得以歸元[11]。相關臨床研究結果顯示，右歸丸具有調節神經-內分泌-免疫系統的作用[12-13]，腎陽虛可以造成全身廣泛的病理生理變化，涉及多器官、多系統，右歸丸可以通過對神經-內分泌-免疫系統的調節，進而實現對機體神經、內分泌系統的積極影響，可逆轉人體功能紊亂的狀態[13-14]。有研究顯示，右歸丸可以實現血清中激素(如睪酮、孕激素、雌激素)等水平的表達，受孕的關鍵之一在于優質的卵泡與良好的子宮內膜的容受性[15]。而子宮內膜容受性直接決定了子宮內膜接納胚胎并使其成功種植的能力[16]。提高子宮內膜容受性可以顯著提高妊娠率，避免出現西醫治療方案常見的排卵高位妊娠低的情況[17]。本研究結果顯示，觀察組的同期排卵率、單卵泡周期排卵率優于對照組，卵泡發育情況明顯優于對照組，同時，觀察組患者A型子宮內膜比率、子宮內膜厚度及子宮動脈血流阻力指數均優于對照組，提示右歸丸可以顯著提高患者的子宮內膜容受性，為孕卵著床準備條件，彌補了單用克羅米芬治療該病的不足，同時這些均為較高的妊娠率提供保障，在本研究中，觀察組的治愈率、總有效率均顯著高于且，這也證實了上述論述。

綜上所述，右歸丸輔助治療卵泡發育、腎虛型不孕癥，實現了對患者身體素質的整體調整，對腎陽虛型不孕癥患者卵泡發育及子宮內膜容受性均有積極的影響，能夠降低子宮動脈血流阻力，增加子宮內膜的容受性，為成功妊娠提供保障，值得臨床推廣應用。