丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液聯合丙種球蛋白治療小兒急性重癥病毒性心肌炎合并心力衰竭療效觀察

許麗琴，潘 軍，曹 覓，余 莉，郭 鑫，齊旭升

(湖北省十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)，湖北 十堰 442000)

病毒性心肌炎(VMC)是由腺病毒、水痘病毒、柯薩基B族病毒、風疹病毒、流感病毒等腸道病毒侵犯心臟所致的心肌炎癥性病變，其發病除以上病毒感染外，還與機體免疫功能降低有關[1]。該病以學齡前及學齡期兒童多見，預后大多良好，但也有少數遷延不愈，嚴重者在急性期因嚴重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡[2]。目前尚無特效治療藥物，可在抗病毒治療的同時應用免疫促進劑如胸腺肽等提高免疫力，并針對咽痛、發熱、胸悶、心悸等臨床癥狀及出現的心力衰竭、心律失常等并發癥進行相應的對癥治療[3]。丙種球蛋白是一種免疫調節劑，可直接與病毒及免疫復合物結合，清除機體內病毒，可恢復或增強機體免疫力，抑制心肌細胞炎癥反應進而達到保護心肌的目的[4]。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液具有抗脂質過氧化、擴管、增強衰竭心臟泵功能等作用[5]。我院采用丙種球蛋白聯合丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療小兒急性重癥病毒性心肌炎合并心力衰竭患兒，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集我院2015年8月—2017年6月收治的76例急性重癥病毒性心肌炎合并心力衰竭患兒，均符合2000中華醫學會兒科學分會心血管學組關于《病毒性心肌炎診斷標準(修訂草案) 》[6]制定病毒性心肌炎診斷標準，年齡1～14周歲；監護人對患兒的治療方案知情同意并簽署知情同意書。排除中毒性心肌炎、風濕性心肌炎、原發性心肌病、代謝性疾病引起的心肌損害、甲亢等患兒，先天性房室傳導阻滯、原發性心內膜彈力纖維增生癥、心臟自主神經功能異常、先天性心臟病或其他心臟基礎性疾病引發的心肌損害患兒，合并嚴重的肝腎功能性疾病、對治療藥物有過敏現象的患兒。將患兒隨機分為2組：對照組39例，男20例，女19例；年齡1～12(5.02±0.83)歲；病程1～11(5.97±0.92)d；確診呼吸道感染22例，腸道感染12例，無明確感染5例。觀察組37例，男19例，女18例；年齡1～11(4.96±0.97)歲；病程1～9(5.25±0.75)d；確診呼吸道感染21例，腸道感染12例，無明確感染4例。2組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1對照組 急性期安靜臥床休息3周以上，心功能正常后才可恢復活動。防治誘因，給予抗生素控制續發感染?；A治療以改善心肌代謝、增進心肌營養為主：維生素C(天津金耀湖北天藥藥業，批號：41602251)100～200 mg/kg用生理鹽水稀釋成10%溶液后靜脈注射，1次/d，治療14 d。輔酶Q10(浙江海力生制藥有限公司，批號：20160604)10～30 mg/d，服用1～3個月。靜滴病毒唑(上海禾豐制藥公司，批號：061106)抗病毒，1次/d，治療14 d。胸腺肽注射液(云南南詔藥業有限公司，批號：0160723)按3～4 mg/(kg·d)劑量溶入5%葡萄糖液100 mL中靜滴，1次/d，治療14 d。靜脈滴注地塞米松或甲潑尼龍(國藥集團容生制藥，批號：141204147)沖擊治療(10～30 mg/kg)。1，6-二磷酸果糖(廣東宏遠集團藥業有限公司，批號：160703)100～250 mg/kg靜脈緩慢注射， 1次/d，治療14 d。并根據不同癥狀，選用不同藥物以控制心力衰竭、糾正心律失常及搶救心源性休克。

1.2.2觀察組 觀察組除胸腺肽靜滴外，給予對照組相同治療和療程。胸腺肽靜滴改為大劑量靜脈滴注丙種球蛋白，按400 mg/(kg·d)，1次/d ，靜脈滴注5 d。同時給予丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液(上海第一生化藥業有限公司 ，批號：0160704)20 mg加入生理鹽水250 mL中靜滴，1次/d，治療10～14 d。

1.3觀察指標 在治療前、治療7 d和14 d時取患兒靜脈血，采用ELISA法測定患兒心肌酶中乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的水平，并采用流式細胞儀檢測患兒外周血T淋巴細胞亞群中NK 、CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細胞；采用彩色多普勒超聲檢測治療前、治療7 d和14 d時心功能，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、左心室射血分數(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDD)、脈壓差(PP)、左室最大上升/下降速率、肺毛細血管楔壓(PCWP)、左室收縮末期內徑(LVESD)和心臟指數(CI)等。計算總有效率。

1.4臨床療效標準 治愈：患兒心肌酶譜及心功能均恢復正常，臨床體征及癥狀消失；有效 ：患兒心肌酶譜、心功能、臨床體征及癥狀均較治療前有所改善，但未恢復至正常水平；無效：患兒心肌酶譜及心功能均未恢復正常，臨床體征及癥狀無明顯改善或病情惡化。

2 結 果

2.12組治療前后免疫功能指標比較 治療7 d和14 d時，2組CD4+T淋巴細胞水平降低，NK、CD3+和CD8+T淋巴細胞水平升高，與治療前比差異均有統計學意義(P均<0.05)，且觀察組CD4+降低幅度和NK 、CD3+、CD8+T淋巴細胞升高幅度均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后心肌酶譜指標比較 治療7 d和14 d 2組LDH、CK和CK-MB水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組LDH、CK和CK-MB水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后NK 、CD3+、CD4+和CD8+水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組同期比較，P<0.05。

表2 2組治療前后心肌酶譜比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組同期比較，P<0.05。

2.32組治療前后血壓和心率比較 治療7 d和14 d時，2組PCWP、HR降低，SBP、DBP、PP升高或增大，與治療前比差異均有統計學意義(P均<0.05)，且觀察組PCWP、HR降低程度及SBP、DBP、PP升高或增大程度均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血壓和心率比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組同期比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.42組治療前后心功能指標比較 治療7 d和14 d時，觀察組LVEF、LVEDD、±LV dp/dtmax和CI增大程度和LVESD縮小程度均顯著強于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后心功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組同期比較，P<0.05。

2.52組臨床療效比較 治療后對照組治愈23例，有效12例，無效4例，總有效率為89.74%；觀察組治愈27例，有效9例，無效1例，總有效率97.29%。觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

病毒性心肌炎屬中醫“風溫”“心悸”“怔忡”等范疇，發病后一般在6個月內可以完全恢復；但少數患兒可發生心力衰竭、心源性休克等并發癥，且一旦并發心力衰竭、心源性休克，病死率較高，對患兒生命造成嚴重威脅，故應及時準確地診治。在臨床搶救此類心力衰竭患兒時除對癥處理外，還應針對心力衰竭選用血管活性藥物、抗心律失常藥物，糾正休克，增強心臟泵血功能，使患兒脫離危險。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液是從唇形科植物丹參的根莖中提取的具有抗菌、消炎、活血化瘀的脂溶性菲醌化合物[7]。經臨床及藥理學實驗證實，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液具有擴張冠狀動脈及全身微血管、改善微循環、增加組織血流量、增強缺血心肌收縮力、并通過抑制 “鈣超載”及心肌細胞炎癥反應而發揮心肌保護作用[8]。

本研究結果顯示，在治療7 d和14 d時，與對照組同期比較，觀察組SBP、DBP和PP均顯著升高，LVEF、LVDD、±LV dp/dtmax和CI均顯著增大，PCWP顯著降低，LVESD顯著縮小。提示觀察組心臟泵功能恢復較對照組快且強，產生這一作用應與丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液有關。筆者分析，這可能與丹參酮ⅡA磺酸鈉以下作用機制有關：丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液可擴張冠狀動脈及全身微血管，改善患兒微循環，增加組織血流量，增強心臟泵功能，使休克和心力衰竭得以及時糾正[8-9]。急性病毒性心肌炎患兒免疫能力降低，T淋巴細胞功能降低，無法及時清除侵染病毒，大量病毒復制增殖后造成心肌嚴重受損，嚴重者出現心力衰竭、心源性休克[10-11]。本研究觀察組在治療7 d和14 d時，CD4+降低幅度和NK、CD3+和CD8+T淋巴細胞升高幅度均強于對照組。產生這一結果是大劑量靜脈滴注丙種球蛋白直接作用，丙種球蛋白為免疫增強劑，同時也是具有針對性的病毒中和抗體，其IgM、IgG可中和多種類型的病毒抗原，提高機體免疫力，清除患兒體內的病毒，保護心肌組織免受病毒進一步侵蝕，減輕心肌炎癥反應造成的損害[12-13]。本研究結果還顯示，觀察組治療后LDH、CK和CK-MB水平均顯著低于對照組，臨床有效率顯著高于對照組。這一結果為兩藥聯合使用、綜合治療產生的藥物協同作用，使患兒心功能和免疫功能恢復正常、休克和心力衰竭得以及時糾正，病毒得以清除，故心肌酶譜恢復正常。

綜上所述，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液聯合丙種球蛋白治療小兒急性重癥病毒性心肌炎合并心力衰竭時，丙種球蛋白可明顯提高患兒免疫功能、降低病毒對心肌的侵襲損害[14]；而丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液可明顯改善心力衰竭心臟泵功能，這有利于維持患兒正常的體循環，增加全身組織器官血液灌流量，起到抗休克的目的，在一定程度上提高了臨床療效，降低心臟不良事件如心律失常的發生率和住院期間病死率。兩藥聯合使用可產生藥物協同作用，對促進心肌酶恢復正常也有一定作用，兩藥聯合治療小兒急性重癥病毒性心肌炎合并心力衰竭療效顯著，有一定的臨床參考價值。