鼻內窺鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的療效觀察

徐春來　鄒恒英

【摘要】 目的：探討分析鼻內窺鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的效果。方法：選取本院耳鼻喉科2015年1月-2017年6月收治的68例上頜竇良性病變患者，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，各34例。觀察組給予鼻內窺鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路治療，對照組給予鼻內鏡中鼻道聯合上頜竇根治術入路治療。比較兩組患者手術指標、臨床療效、并發癥發生率和復發率。結果：觀察組上頜竇囊腫、鼻內翻性乳頭狀瘤的手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：鼻內窺鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變，在手術過程中可充分暴露視野，縮短手術時間、減少術中出血，提高臨床療效，降低術后并發癥，促進患者恢復，值得推廣。

【關鍵詞】 鼻內窺鏡； 淚前隱窩入路； 上頜竇病變

Effect Observation of Middle Nasal Meatus Combined with Prelacrimal Approach in Treatment of Benign Lesions of Maxillary Sinus under Nasal Endoscopic/XU Chunlai，ZOU Hengying.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：016-019

【Abstract】 Objective：To explore the effect of middle nasal meatus combined with prelacrimal approach in treatment of benign lesions of maxillary sinus under nasal endoscopic.Method：A total of 68 cases with benign lesions of maxillary sinus in our hospital from January 2015 to June 2017 were selected，they were divided into observation group and control group according to table of random numbers，34 cases in each group.The observation group was treated with middle nasal meatus combined with prelacrimal approach under nasal endoscopic.The control group was treated with middle nasal meatus combined with maxillary sinus radical operation under nasal endoscopic.The operation indexes，clinical curative effect，complication rate and relapse rate were compared between the two groups.Result：The operative time and hospitalization time of maxillary sinus cyst and nasal inverted papilloma in the observation group were shorter than those in the control group，and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The clinical efficacy in observation group was better than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in recurrence rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The middle nasal meatus combined with prelacrimal approach in treatment of benign lesions of maxillary sinus under nasal endoscopic，it can fully expose the field of vision，shorten the operation time，reduce the intraoperative bleeding，improve the clinical curative effect and reduce the postoperative complications，promote patient recovery，it is recommended to promote in the clinic.

【Key words】 Nasal endoscope； Prelacrimal approach； Maxillary sinus

First-authors address：Heyuan Peoples Hospital，Heyuan 517000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.004

上頜竇良性病變是臨床上耳鼻喉科常見的疾病，且近年來呈現多發的趨勢[1-2]。上頜竇良性病變包括息肉、真菌和細菌性炎癥、上頜竇囊腫、鼻內翻性乳頭狀瘤，尤其是上頜竇囊腫、鼻內翻性乳頭狀瘤在臨床上較為常見[3]。手術治療上頜竇良性病變是唯一有效的方法，但是上頜竇內腔的形態呈現不規則，手術時難以充分暴露上頜竇內腔的下壁和底壁，不能徹底清除病變的組織，降低手術效果，術后極易復發，因此手術入路途徑對手術治療上頜竇良性病變具有重要的臨床實踐意義[4-5]。隨著內窺鏡技術的不斷發展，臨床越來越多醫生在鼻內窺鏡下手術治療上頜竇病變，在中鼻道上頜竇口開窗，將病變的組織充分暴露，在一定程度上可以將病變的組織徹底清除干凈，但是位于上頜竇前壁和內下壁的病變，鼻內窺鏡仍舊盲區，需要選擇合適的入路方式，盡可能避免手術盲區[6]。本文旨在探討鼻內窺鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院耳鼻喉科2015年1月-2017年6月收治的68例上頜竇良性病變患者，均表現為頭痛、流涕、鼻塞，部分患者流涕帶血且鼻腔反復出血，所有患者經影像學檢查且術后病理證實均為上頜竇良性病變，鼻竇CT掃描顯示上頜竇囊腫：上頜骨和上頜竇內存在橢圓形的軟組織影像，且生長呈現膨脹性，有骨質吸收，上頜竇與之分離，鼻內翻性乳頭狀瘤：上頜竇軟組織密度影，但是骨質未出現顯著破壞，鼻竇磁共振顯示上頜竇囊腫：T2WI高信號，增強后無變化，鼻內翻乳頭狀瘤：T1WI呈現等信號或者高信號，T2WI呈現不均勻的等信號，增強后病變強化不均勻，呈現條索狀病變[7]。其中男45例，女33例；年齡21～68歲，平均（57.01±5.89）歲；病程2～5年，平均（3.51±1.21）年；病理類型：上頜竇囊腫41例，鼻內翻性乳頭狀瘤27例。按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，各34例。納入標準：（1）經影像學檢查且術后病理證實均為上頜竇良性病變；（2）均屬于單側病變；（3）均需要采取手術治療；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并嚴重心腦肺功能疾病或者嚴重肝腎功能疾病患者；（2）有嚴重的急性感染疾病患者；（3）失訪患者?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?，研究經醫院醫學理論委員會批準開展。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 給予鼻內窺鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路治療，患者入室后給予氣管插管全身麻醉，常規消毒后腎上腺素棉片促使鼻腔黏膜收縮，首先使用0°鼻內鏡并使用切割器將鼻腔部位的上頜竇乳頭狀瘤切除，邊切邊電凝止血，再使用30°鼻內鏡并擴大上頜竇自然口后行淚前隱窩入路，在鼻腔的外側壁弧形切開，由下鼻甲前緣和鼻內孔之間的位置切開至鼻底，將鼻腔黏膜切口，深度到達骨膜，鈍性分離鼻腔外側壁的黏膜并將骨性鼻淚管的下端、附著于鼻腔外側壁下鼻甲骨充分暴露，離斷下鼻甲和鼻腔外側壁，使用電鉆將局部骨壁磨開，使膜性鼻淚管充分暴露，將顯露的鼻甲瓣內移暴露上頜竇腔、暴露淚前隱窩，有些患者使用電鉆磨開的范圍需要從鼻腔外側壁的骨質到上頜竇頂壁甚至到達眶底的水平，累及到齒槽隱窩病變的患者需要將上頜竇內壁的前內下去除將齒槽隱窩充分暴露后將腫瘤徹底清除并使用電鉆打磨病變部位基地的骨質，復位縫合鼻甲黏膜瓣，上頜竇下鼻道開窗便于引流，填塞鼻腔后術畢[8-9]。

1.2.2 對照組 給予鼻內鏡中鼻道聯合上頜竇根治術入路治療，前期手術準備與觀察組一致，將鉤突切除，并將上頜竇自然開口擴大，切開唇齦溝上黏膜，將上頜竇前壁骨質鑿除，范圍約為1.5 cm×1.5 cm，促使上頜竇腔充分暴露，在鼻內窺鏡下從上頜竇前壁聯合中鼻道開窗口后將上頜竇內的病變切除，縫合唇齦溝切口，下鼻道開窗便于引流，填塞鼻腔后術畢[10]。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）臨床療效：依據影像學掃描鼻竇冠狀位和水平位、內窺鏡檢查及相關臨床癥狀評價患者臨床療效。治愈：患者治療后相關臨床癥狀完全消失，鼻內窺鏡示竇口開放良好，竇腔黏膜完好，且無膿性分泌物。好轉：患者治療后臨床癥狀有所改善，鼻內窺鏡示鼻腔黏膜仍有部分水腫且有肉芽組織生成，還有較少的膿性分泌物。無效：患者治療后臨床癥狀無改善，甚至進一步加重，鼻內窺鏡示竇口狹窄，鼻腔黏膜水腫并且有息肉形成。總有效率=治愈率+好轉率。（2）手術指標：手術時間、術中出血量及住院時間。（3）復發判定標準：臨床癥狀再次出現，鼻內窺鏡示手術鼻腔有新生物、竇口狹窄，部分患者竇口閉鎖，且膿性分泌物較多[11]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組上頜竇囊腫、鼻內翻性乳頭狀瘤的手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2、3。

2.3 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（字2=11.125，P<0.05），見表4。

2.4 兩組術后并發癥發生率及復發率比較 觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

解剖學上前壁、上壁、內側壁、底壁、后外側壁是上頜竇的5個壁，淚前隱窩、齒槽隱窩及顴隱窩是上頜竇的3個隱窩，上頜竇良性病變多樣化，給治療帶來一定的困難[12]，以往臨床上處理此類病變的方式有鼻內鏡下聯合鼻側切開、上頜竇根治術入路、中鼻道上頜竇開窗術，其中鼻內窺鏡下聯合中鼻道上頜竇根治術首先擴大上頜竇自然開口，切開唇齦溝上黏膜，將上頜竇前壁骨質鑿除，范圍為1.5 cm×1.5 cm，促使上頜竇腔充分暴露，在鼻內窺鏡下從上頜竇前壁聯合中鼻道開窗口后將上頜竇內的病變切除，但是該方法不能將上頜竇壁范圍充分暴露，尤其是在前壁、內側壁、淚前隱窩、齒槽隱窩病變組織術中不能清晰暴露，病變的組織難以徹底清除干凈[13-14]。

近年來有學者提出采用淚前隱窩入路，其認為優勢在于在手術過程中鼻內窺鏡手術視野更加廣泛，不同的位置采用不同角度的內鏡，對于上頜竇內腔各個位置的病變均能夠清楚地觀察到，與鼻腔和上頜竇的解剖學特征相符合，避免損傷鼻竇的功能，術中有效的黏膜復位不僅改變引流和纖毛的運動，還能促進鼻竇功能的恢復，減少粘連和鼻腔阻塞，對于翼腭窩、顳下窩位置的病變淚前隱窩入路手術治療也適用[15-17]。本研究結果顯示，觀察組患者采用鼻內窺鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路治療，在切除上頜竇囊腫時，手術過程中無需切除全部囊壁，切除鼻內翻性乳頭狀瘤時電鉆將上頜竇內側壁磨掉，使腫物充分暴露，為進一步手術和換藥提供清晰的視野，減少術中出血量，縮短手術時間，同時降低術后并發癥，僅有1例患者出現面部腫脹，并發癥發生率顯著降低，且僅有1例患者復發。對照組患者采用鼻內鏡中鼻道聯合上頜竇根治術入路治療，在切除上頜竇囊腫時需要將囊壁完全切除，在分離囊腫過程中極易破裂，殘留病變的組織，提高復發率，在切除鼻內翻性乳頭狀瘤時雖然視野較清晰，但是手術并發癥發生率仍較較高，面部腫脹2例，鼻腔出血3例，鼻淚管損傷2例，鼻甲壞死1例，手術時間較長，術中出血量較多，不利于恢復，且術后3例患者復發，與手術過程中病變組織的殘留有關。

筆者總結認為淚前隱窩上頜竇入路治療上頜竇良性病變具有以下特點：（1）暴露上頜竇內腔，為手術提供寬闊的視野，處理病灶時減少殘留，降低因病灶殘留導致的復發[18]；（2）未出現鼻淚管損傷和鼻甲壞死，對患者的鼻淚管和鼻腔結構、功能起到保護的作用；（3）該手術入路路徑還能夠到達眶底壁，對于特殊部位的病變的清除提供了可能[19-20]。

綜上所述，鼻內窺鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變，在手術過程中可充分暴露視野，縮短手術時間、減少術中出血，提高臨床療效，降低術后并發癥，促進患者恢復，值得推廣。

參考文獻

[1]任小東，蔣曉平，陳天賓，等.鼻內鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路治療復雜上頜竇良性病變[J].中國基層醫藥，2015，22（2）：215-216.

[2]劉英，顏永毅，季青，等.鼻內鏡下淚前隱窩入路清除上頜竇內病變的觀察[J].中國內鏡雜志，2016，22（4）：86-89.

[3]李明全.經鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的適應證及臨床療效[J].實用醫藥雜志，2017，34（5）：408-410.

[4]孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：108.

[5]黃選兆，汪吉寶，孔維佳，等.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2008：236-237.

[6]朱桂英，連俊勤，郭浩.鼻內鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變[J].安徽醫學，2014，35（10）：1400-1401.

[7]曾楠，楊燦林，張艷，等.鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療上頜竇良性病變的效果分析[J].中國臨床研究，2014，3（3）：335-336.

[8]覃煥樺，韋孟靈，李玲波.鼻內鏡下淚前隱窩入路在治療復雜上頜竇病變的應用[J].河北醫藥，2017，39（10）：1567-1569.

[9]李郁明，李湘，韋明壯，等.鼻內鏡手術治療上頜竇良性病變的臨床研究[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2016，24（4）：268-271.

[10] Hosemann W，Scotti O，Bentzien S.Evaluation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery on the maxillary sinus[J].Am J Rhinol，2013，17（5）：311-316.

[11]吳家森，殷海，何引，等.鼻內鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30（11）：902-906.

[12] Reh D D，Lane A P.The role of endoscopic sinus surgery in the management of sinonasal inverted papilloma[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2014，17（1）：6-10.

[13]王曉勇，宋西成.鼻內鏡下上頜竇良性病變的手術入路[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2015，29（3）：90-92，94.

[14] Hanna E，DeMonte F，Ibrahim S，et al.Endoscopic resection of sinonasal cancers with and without craniotomy：oncologic results[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2009，135（22）：1219-1224.

[15]王會賓，李曉慧，張廷錄，等.鼻內窺鏡下經淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的療效觀察[J].河北醫藥，2017，39（9）：1368-1370.

[16] Coppit G L，Eusterman V D，Barrels J，et al.Endoscopic resection of chondrosarcomas of the nasal septum：a report of

2 cases[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2012，127（6）：569-571.

[17]劉澍，薛少飛，趙玉琴，等.鼻內鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18（5）：370-373.

[18]史鵬帥.鼻內鏡下中鼻道合并淚前隱窩入路復雜上頜竇病變清除術[J].系統醫學，2016，1（6）：17-19.

[19]丁邱，盛麗莉，卞雪芹，等.鼻內鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的療效[J].安徽醫學，2017，38（6）：738-740.

[20]汪文斌，蘇仁杰，彭倩華，等.視頻鼻內鏡下經淚前隱窩入路對上頜竇良性病變的治療效果研究[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（S2）：75-76，80.

（收稿日期：2018-03-16） （本文編輯：張帥）