我國個人商業(yè)重疾險市場風險問題的初步分析

王科

【摘 要】近些年，中國經(jīng)濟快速增長，城鄉(xiāng)居民物質(zhì)文化生活條件大幅度改善，人們在不斷追求優(yōu)質(zhì)日常生活的同時，對未來生活過程中可能遇到的各種風險及風險事件也越來越關(guān)注，并積極借助政策和市場工具加以防范，購買個人商業(yè)重疾險產(chǎn)品和服務(wù)則是常見手段之一。同時，由于人口結(jié)構(gòu)的原因，我國已經(jīng)開始進入人口老齡化社會，政府面臨社會保障壓力越來越大，個人商業(yè)保險必須在未來社會保障工作中發(fā)揮基礎(chǔ)支撐作用。本文以個人商業(yè)重疾險市場為例，探討產(chǎn)品和服務(wù)銷售管理過程中的主要風險，希望在優(yōu)化行業(yè)市場環(huán)境方面發(fā)揮積極作用。

【關(guān)鍵詞】風險管理；重疾險；商業(yè)保險；社會保障

近年來，中國政府加大改革開放推進力度，不斷優(yōu)化國內(nèi)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，全面融入經(jīng)濟全球化市場環(huán)境，實現(xiàn)經(jīng)濟連年高速、高質(zhì)量發(fā)展，綜合國力顯著提升，人民物質(zhì)文化生活水平大幅度提高，對當前和未來工作生活中面臨風險的主動防范意識明顯增強。另一方面，由于人口多，底子薄，起步晚，我國整體國民保障體系還很不健全、不成熟，主體形式是1998年國企改革政策實施后安置貧困下崗職工短期政策的改進型，也就是通常所說的“社保”，存在的明顯問題是保障覆蓋面不寬，廣大農(nóng)村人口及城鎮(zhèn)失業(yè)或無業(yè)人口不在保障范圍之內(nèi)，同時，保障程度也低，無法滿足參保人員在發(fā)生重大疾病或意外傷害事件時的財務(wù)需求。因此，近年來政府部門已經(jīng)長遠規(guī)劃，總體總局，大力推動商業(yè)保險市場發(fā)展，建立自主服務(wù)、充滿活力、富有效率的商業(yè)化社會保障體系，讓保險在國民經(jīng)濟和社會發(fā)展進程中擔重任，挑大梁。

從商業(yè)保險市場實際發(fā)展情況看，自上世紀90年代我國第一款健康保險產(chǎn)品進入市場以來，個人商業(yè)保險發(fā)展迅速，有力彌補了公共社會保障體系的不足，起到了良好的“社會穩(wěn)定器”作用。但是，由于發(fā)展時間短，政策管理不到位，市場主體運作不規(guī)范等原因，個人商業(yè)健康保險市場中還存在著不少管理風險和問題，特別是個人商業(yè)重疾險產(chǎn)品市場中，問題表現(xiàn)更為突出，下面對其產(chǎn)品和服務(wù)銷售管理過程的有關(guān)風險作初步分析，并提出相關(guān)建議。

一、風險管理與保險概念

（一）風險的保險學含義

風險在現(xiàn)實生活中存在很廣，只要是人們從事社會實踐活動，就會伴隨風險的存在、風險事件的發(fā)生。保險學中所指的風險，不包括具有投機意義上的風險，即：保險學中定義的風險，更強調(diào)風險的損害性。也就是說此類風險事件發(fā)生時，一定會給風險主體（組織或個人）帶來經(jīng)濟、人身等方面的負面損失，損失程度范圍和可大可小，但絕不可能帶來積極正面的影響。比如：人們投資金融產(chǎn)品的風險，有可能賺錢，以小搏大，也有可能虧損，得不償失，這類風險就是投機性風險，不是保險學中所講的風險。

理論上認為，風險具有三個普遍的最基本要素：一是風險的存在，具有客觀性，不以人們的主觀意志為轉(zhuǎn)移。二是風險事件發(fā)生，微觀上不能確定，發(fā)生與否、何時發(fā)生無法精確測定或決定。但在宏觀上，具有可測性，具備大樣本條件下的數(shù)理特征。三是風險的損害性，風險事件一旦發(fā)性，必然產(chǎn)生負面社會效益。

（二）風險管理與風險處理技術(shù)

風險管理指依據(jù)風險特征及分布情況，安排必要物質(zhì)和人力資源，對風險進行識別、分析、處置和評測，避免或減輕風險事件損失，達到風險控制目的。整個風險管理體系中，各個環(huán)節(jié)相互銜接，互為輸入輸出關(guān)系，形成一個閉合管理鏈路，逐級遞進，實現(xiàn)風險管理質(zhì)量的迭代式演進提升。

風險管理實踐中，有兩種基本的技術(shù)處理模式：控制型和財務(wù)型。控制型模式的核心思想是在不同的風險階段，采取積極主動的防范措施，在根本上消除風險和風險發(fā)事件生后最大限度地減少損失之間，尋找利益平衡點。財務(wù)型模式核心是通過財務(wù)計劃、籌措資金、儲備資源等經(jīng)濟手段，對風險事件的結(jié)果進行補償，解除人們的擔心，保障經(jīng)濟行為和環(huán)境的正常穩(wěn)定。常用的風險管理財務(wù)型安排有兩種：自留和轉(zhuǎn)嫁。

（三）保險與風險管理

保險是實現(xiàn)風險管理的一種具體方式，是人們風險管理實踐中方法最成熟、效果最顯著、應(yīng)用最普遍的做法。風險管理理論的發(fā)展成果可以全面應(yīng)用到保險社會實踐中，保險業(yè)務(wù)運轉(zhuǎn)過程中，可以驗證風險管理理論的有效性，因此，二者之間是相互支撐、相互印證、并行推進的關(guān)系。

但二者也有一定的區(qū)別。從性質(zhì)上看，風險管理技術(shù)的研究具有中性特點，極少涉及具體的風險行為主體，而保險是一種強約束性社會契約關(guān)系，既是市場行為，也代表政府意志決策，因此，保險合同具有經(jīng)濟性、制定性、互利性和保障性特點。

二、保險實踐中的基本原則

保險是人類風險管理活動中的真實社會實踐，是財務(wù)型控制技術(shù)中的風險轉(zhuǎn)嫁模式，即投保人將人身或財產(chǎn)風險損失，通過向保險人定期繳納保險費用，將個人風險轉(zhuǎn)嫁給保險人，而保險人則借助集中后的資源，基于統(tǒng)計分析學中的宏觀數(shù)量規(guī)律，實現(xiàn)風險分攤。在此過程中，投保人、被保險人和保險人三方之間必須在約定的基本規(guī)則下建立商務(wù)契約關(guān)系，實現(xiàn)雙方利益平衡。

保險從業(yè)實踐中，最重要、通用性最強的有三個：保險利益原則、最大誠信原則、近因原則。

（一）保險利益原則

本質(zhì)上看，保險業(yè)務(wù)不是社會救濟行為，是而一種具有商業(yè)性質(zhì)的行為，因此其中必然涉及保險利益，才能構(gòu)成保險合同簽訂和成立的要件。所謂保險利益，指的是投保人或被保險人在保險標的上必須具有利益，利益存在以保險標的完好存在為前提，如果保險標的消失或損壞，則保險利益中斷，保險合同也不再有效。比如：人身保險實踐中，投保人不能為朋友或陌生人投保，因為二者之間不存在法律上利益關(guān)系。

保險利益具有三個基本性質(zhì)：合法性、確定性、經(jīng)濟性。

（二）最大誠信原則

最大誠信原則是保險人與投保人建立保險契約關(guān)系最重要、重基本原則，是人類文明和社會進步的主要標志，也是保險產(chǎn)生、發(fā)展的內(nèi)在趨動力。最大誠信原則的基本含義是，商業(yè)保險活動開展過程中，投保一方（投保人和被保險人）與保險人之間必然存在信息不對稱，一方面，保險人不可能對投保方的風險情況完全掌握，比如：健康狀況、財產(chǎn)情況和行為記錄。反之亦然，保險人制定的要式合同條款，投保方不可能完全了解。這就需要雙方均在彼此誠信的基礎(chǔ)上確定合同關(guān)系，雙方都要向?qū)Ψ竭M行投保情況的如實告知。這就是最大誠信原則的核心思想。

（三）近因原則

保險合同簽訂生效后，如發(fā)生合同條款中約定保險事件，保險人要對被保險人執(zhí)行賠付或給付，實現(xiàn)經(jīng)濟利益的轉(zhuǎn)移。這里強調(diào)“合同中約定的保險事件”，實際上表達的意思是，保險事件的發(fā)生是由于約定風險造成的，而不是約定之外的風險事件造成的。也就是說，損失結(jié)果的形成必須與風險事故的發(fā)生有直接和必然的因果關(guān)系，這是構(gòu)成保險人履行經(jīng)濟賠付的前提，這一原則在保險學中稱為近因原則。

三、健康保險中重疾險產(chǎn)品市場基本情況風險分析

商業(yè)保險市場中，人身保險是一個重要的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，它以人的身體和壽命為保險標的，當被保險人因意外事故、疾病和衰老等原因而導致生存條件不足時，保險人依照合同約定向被保險人給付保險金。根據(jù)《保險法》規(guī)定，人身保險業(yè)務(wù)分人壽保險，健康保險和意外傷害保險三個類別。其中，健康保險，特別是其中的重疾險廣受關(guān)注，具有突出特點。

健康保險分為四個類別，分別是疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險和失能保險。其中，疾病保險以保險條款中所列明的疾病發(fā)生為保險給付條件，該種疾病需要同時滿足三個必要條件，一是由身體內(nèi)部原因所致，外部原因?qū)е碌某猓欢欠窍忍煨裕膊”仨毷呛筇彀l(fā)生的，也就是說，投保人在投保時，被保險人是健康狀態(tài)；三是偶然性發(fā)病，該疾病在保險人個體中能否發(fā)生，什么時候發(fā)生，無法事先確定，具有均勻的隨機分布特征。現(xiàn)代生活中，由于環(huán)境污染、飲食污染和生活習慣等多方面原因，疾病患者人數(shù)及患病程度不斷增加，分布地域越來越廣，特別是重疾病發(fā)病率逐年遞增，且有年輕化發(fā)展趨勢，商業(yè)化重大疾病保險市場需求越來越大，發(fā)展越來越快。

四、重疾險產(chǎn)品市場風險分析與建議

上世紀90年代初期，我國商業(yè)健康保險市場正式啟動，經(jīng)過20多年的快速發(fā)展，取得了長足進步。但是，同保險行業(yè)發(fā)達國家相比，還存在著突出問題和風險。

（一）對重大疾病風險的認知程度問題

經(jīng)過20多年來的市場發(fā)展，商業(yè)重疾險同其他商業(yè)險一起，走進了千家萬戶，人們對健康風險有了初步的防范意識，越來越多的人意識到為將來身體健康風險進行投資的必要性。提到保險產(chǎn)品的購買，多數(shù)人不再陌生，不再反感和排斥，保險同其他日常生活中產(chǎn)品和服務(wù)一起，被社會所接受，保險從業(yè)人員數(shù)量和質(zhì)量也逐年改進。但總體上看，特別是同我國的人口基數(shù)和社會保障體系現(xiàn)狀相比，公眾的保險意識還是比較薄弱，對保險的認知水平還比較低，特別是廣大農(nóng)村地區(qū)和城市貧困階層中，公眾保險意識還缺失嚴重，因病致窮、因病返貧的現(xiàn)象屢見不鮮。

（二）行業(yè)主管部門經(jīng)驗不足問題

多年來，為規(guī)范引導商業(yè)保險市場健康發(fā)展，盡快建立我國長遠發(fā)展戰(zhàn)略相適應(yīng)的社會保險體系，國家專門設(shè)計保險監(jiān)管部門，在政策制定和綜合治理方面發(fā)揮專職作用。實際情況看，由于缺乏管理經(jīng)驗，加上中國人口多、底子薄，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡情況突出，政府作用發(fā)揮方面，還遠沒有起到應(yīng)有的作用，主要表現(xiàn)是：專業(yè)化程度不足，政策連續(xù)性、一致性差，配套機制建立不完善，等等。特別是高級政府官員貪污腐化，敗壞了執(zhí)政形象，喪失了公信力，影響了市場的健康發(fā)展。

（三）外來行業(yè)競爭問題

2001年，中國加入WTO，按照世貿(mào)組織規(guī)則，近幾年，是中國保險市場逐步對外開放的階段，保險行業(yè)發(fā)達的國外資金及保險機構(gòu)將進入國內(nèi)市場，對國內(nèi)保險行業(yè)形成競爭。國內(nèi)的保險營業(yè)機構(gòu)之與相比，無論是產(chǎn)品服務(wù)還是管理水平方面，都與外方存在比較大的差距，如果準備不足，應(yīng)對不當，則會陷入行業(yè)被動，對市場長遠發(fā)展不利。

（四）長遠發(fā)展建議

面對上述風險，政府部門、保險商業(yè)機構(gòu)要正視現(xiàn)實，積極應(yīng)對，在創(chuàng)新中求發(fā)展，在盡可能短的時間內(nèi)把我國由保險大國發(fā)展成保險強國。一是政府主管部門要切實提高管理水平，營造公平、公開和高效競爭環(huán)境。二是要加大宣傳推廣力度，增強公眾對人身健康風險的防范管理意識，在風險中把握主動；三是保險企業(yè)定位要高，眼界要寬，要立足國內(nèi)，瞄準國際，早日把業(yè)務(wù)推向國外市場。

五、結(jié)束語

健康保險，特別是重大疾病保險與廣大人民群眾的基本生活息息相關(guān)，關(guān)系家庭的生活質(zhì)量、社會的和諧穩(wěn)定和國家的長治久安，政府主管部門、商業(yè)保險機構(gòu)和消費者個人都要在不同層次上高度重視、積極參與，共同推進構(gòu)建高效社會公共保障體系，增強全社會防范健康風險的意識能力，提高生活滿意度，促進人身保險市場高速健康發(fā)展。

【參考文獻】

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