城鄉居民基本醫療保險籌資動態調整機制的構建

亞 青

(1.廣東財經大學 金融學院；2.珠三角科技金融產業協同創新發展中心，廣州 510320)

引 言

2003年與2007年,在原有城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)的基礎上,我國先后在農村和城鎮進行了新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)和城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)試點。為了迅速擴大覆蓋面,新農合和居民醫保在試點之初就確立了“政府財政補貼為主、個人繳費為輔”的定額籌資方式,歷年財政補貼占比保持在70%～80%的高水平。經過十余年的快速發展,目前兩大制度合計覆蓋全國近11億人口,基本實現了對農村居民和城鎮非就業居民的全覆蓋。2016年1月12日,《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)(以下簡稱《意見》)公布,要求整合這兩項制度,建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。城鄉醫保一體化進入加速發展階段。

城鄉醫保一體化的核心問題是資金籌集。因為新農合與居民醫保籌資主要依賴政府提供的高比例財政補貼,政府不間斷投入成為推動城鄉醫保一體化發展的關鍵手段。在低水平起步和“現收現付”的管理模式下,兩大制度籌資水平的定期調整難以避免。事實上,2008年以來新農合和居民醫保的籌資與補貼標準每年均向上調整。新農合試點之初人均籌資僅每年30元(人均補貼每年20元),至2017年城鄉居民醫保人均籌資提高到每年630元(其中各級財政人均補助標準提高到450元)。因為缺乏制度化和規范化的籌資調整機制,醫保籌資調整明顯的短期性和隨意性[1]行為,影響了醫保制度的穩定和可持續發展。

近年來,眾多的學者從我國的實踐出發,就醫保籌資機制的完善和創新進行了探討[2-4],也有越來越多的學者開始研究醫保籌資增長或調整問題[5-8]。如畢紅霞對新農合2010-2020年人均籌資及各級財政補貼需求進行了推算,認為2020年新農合人均籌資和財政補貼應分別增加到1 000元和800元[6];關理等利用系統動力學方法對遼寧省 2013-2022 年間醫療保險籌資額進行預測發現,10年之后的籌資標準將增長至 2013 年的 2 倍左右[7];李亞青運用保險精算方法研究了未來30年新農合與居民醫保的人均籌資和財政補貼標準及增長情況,并探討了財政可持續性問題[8]。總體而言,直接研究基本醫療保險籌資動態調整機制的文獻很少。最近,李亞青圍繞調整頻率、調整時機和調整幅度三個方面對醫保財政補貼的動態調整問題進行了研究并得出了一系列有政策參考價值的調整結果[9],但是,該文獻重點在于建立精算模型對具體的財政補貼調整方案進行定量測算,未能對醫保籌資動態調整機制進行更系統的理論研究。

隨著城鄉一體化政策的推進,基本醫療保險籌資調整問題的重要性日益突顯。《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)更是明確指出,要“健全基本醫保穩定可持續籌資和報銷比例調整機制”。從理論上看,城鄉居民醫保的籌資調整包括對籌資水平和籌資結構(財政補貼占比)的調整,受到多種復雜因素的影響,不僅需要考慮老齡化、疾病譜變化、城鄉居民就醫行為和醫療消費模式的變化等各種因素造成的醫療費用增長,還需要根據過去籌資政策與醫保制度的運行效果反饋信息進行調整。進一步考慮各種影響因素的動態變化特征,醫保籌資調整應該是動態進行、循環往復的。如何建立穩定可持續的籌資與財政補貼動態調整機制?特別是如何建立日常預警和定期評估機制,使調整有據可依,實現籌資動態調整的合理化、規范化?這些都是關系到廣大國民利益的重大現實問題，是迫切需要解決的。但目前尚無學者對這些問題進行系統研究。為此,本文首次從指導原則、組成要素、調整依據、機制構建等各個方面對上述問題進行理論探討,以彌補現有研究的不足,以期促進城鄉居民醫保籌資調整機制的完善和整個醫保體系的長期可持續發展。

一、籌資動態調整機制的指導原則和構建要素

(一)指導原則

1.穩定性原則。按照現行政策,城鄉居民醫保籌資和補貼標準調整,主要依據行政指令性文件,即由中央政府每年下發文件確定當年人均籌資和補貼的指導性標準,各級地方政府依據中央精神并結合本地實際情況,再下發文件確定本地區的籌資和補貼水平相對于上一年的調整幅度。總體而言,現行籌資調整機制取決于各級人社、財政等相關政府部門的決策,調整依據缺乏充分合理的測算。顯而易見,這種籌資調整機制容易受到決策者偏好和決策者任期變更的影響,導致籌資調整政策的隨意和不穩定。這就要求將現有的行政指令性政策安排內化為長期穩定的體制性保障。籌資調整應當以對制度的日常監測和定期評估為基礎,使調整有據可依,有章可循,最大限度地減少籌資調整的隨意性。

穩定性原則的另一重含義是,無論是籌資水平調整,還是籌資結構(補貼政策)的變動,都要遵循漸近性原則,充分考慮群眾的承受能力,避免政策大起大落對城鄉居民造成過大的沖擊。因為涉及廣大城鄉居民的切身利益且需要每位參保人配合,任何過激的籌資調整都有可能帶來不良的社會影響。

2.可持續原則。首先,城鄉居民醫保的籌資水平調整,需要和經濟社會發展水平相適應。國發〔2016〕78號文件提出要“明確基本醫保的保障邊界”,堅持“保基本、兜底線、可持續”的原則。可持續的前提是堅持“保基本”,不可一味強調籌資和待遇水平向上提升。在我國人口基數大、未富先老、老齡化程度加快的基本國情下,籌資調整要特別警惕過高保障可能帶來的效率損失和財政壓力,以免導致醫保制度可持續發展乏力。其次,城鄉居民醫保的籌資結構調整,要在適當強調個人籌資責任的同時考慮居民的經濟負擔能力。從微觀角度看,籌資調整通常是源于保障水平調整，而保障水平并不是越高越好。衛生經濟學的經典文獻告訴我們,適度的保障水平是風險分散收益和道德風險引致損失之間的權衡[10-11]。籌資和保障水平過低,不利于分散疾病經濟風險,但過高的籌資和保障水平,通常會引致“過度醫療”等道德風險問題。高補貼的定額籌資政策在制度實施初期對于迅速擴大覆蓋面意義重大,但長期由政府承擔過重的籌資責任必然是不可持續的,過于弱化個人責任也不利于控制道德風險。再次,一個不公平的制度難以被廣大國民擁護,自然就談不上可持續。因此,在城鄉醫保一體化進程中,籌資調整還要適當考慮公平,逐步縮小城鄉差距、地區差異和群體差異,確保城鄉居民人人享有基本醫療保障,才能實現城鄉居民醫保制度的可持續發展。

3.精算平衡原則。城鄉居民醫保是一個長期運行的保險系統。在“現收現付”條件下,這一系統短期的基金平衡很容易實現和控制。但是從長遠來看,醫保制度是否可持續或能否保持充分的基金償付能力?在老齡化、城鎮化、醫療費用增長、保障水平調整等各種社會經濟因素的綜合影響下,這一問題的回答還得依賴于精算技術的定量測算。目前我國城鄉居民醫保的籌資與待遇水平主要通過“制度外”的行政機制動員資源,雖然行政部門的決策也在努力尋求精算依據,但顯然還是缺乏精算管理和風險控制機制。這種方式弱化了制度自身調節功能。因此,從穩定和可持續視角出發,籌資動態調整要堅持精算平衡原則,要以保險精算為核心,結合日常監測、定期評估、績效評價等手段,建立起規范化、制度化的動態調整機制。

(二)構建要素

城鄉居民醫保的籌資動態調整機制應當是由多個要素構成的有機統一的系統,其基本要素包括調整對象、調整依據、調整頻率、調整時機和調整幅度、調整權限和決策程序等。

1. 調整對象。首先要解決的問題是“調整什么”，即調整的對象或內容。因為城鄉居民基本醫療保險采用政府和個人兩方分擔的定額籌資方式,籌資調整對象包括兩個方面:一是總體籌資水平,用特定時期的人均籌資標準來體現; 二是既定籌資水平下的補貼水平(份額),反映政府和個人之間的責任分擔。因此,城鄉居民醫保籌資調整,即是對籌資水平的調整,也可以是對籌資結構(或補貼政策)的調整。

2.調整依據。調整依據回答“為什么調整”問題,是體現籌資調整的科學性和合理性的關鍵環節。筆者認為,調整依據不僅需要考慮醫保制度內部的變化,也需要定期考察外部社會經濟環境的影響。因此,首先需要從“保障效果”和“基金風險”兩個方面構建籌資調整的日常預警指標體系,對既定籌資水平下的制度內部運行效果進行監測和日常預警,為籌資的定期調整奠定基礎。其次,為增強籌資調整的科學性,實現制度的長期可持續發展,還需要跳出制度設計本身的框架,考慮人口老齡化、疾病譜變化、居民收入增長等外部社會經濟變化因素,對籌資調整進行定期評估,以合理確定調整的必要性、方向及幅度。

3.調整頻率、調整時機和調整幅度。在確定的調整對象和明確調整依據之后,第三個需要解決的問題是“如何調整”?這一問題實際上包括調整頻率、調整時機和調整幅度三個方面,分別回答“多久調整一次”“何時調整”和“調整多少”三個問題[9]。其中,在調整時機和調整幅度問題上,首先應確定調整目標,明確在特定時期應達到的目標保障水平和保障水平的適度范圍,在這個基礎上科學測算籌資調整幅度,即在每次調整中測算出人均籌資金額和財政補貼的調整力度。

4.調整權限和決策程序。調整權限和決策程序回答“誰來調整”問題。城鄉居民醫保的籌資調整牽一發動全身,涉及多方利益主體和管理主體。因為歷史原因,我國基本醫療保險制度存在多方管理主體。在2018年國務院機構改革之前,新農合的管轄機構是衛計委,城鎮居民醫保的管轄機構是人力資源與社會保障部(簡稱“人社部”),而兩大制度對財政補貼的需要又涉及財政部門。而各地的普遍做法是由人社部和財政部門聯合發文,確定每一年的城鄉居民醫保籌資和補貼的調整幅度。截止2017年末,絕大多數已經實現城鄉醫保制度整合的地區都明確了人社部的管理主體地位。但籌資調整究竟是哪個部門主導?相關部門的權限如何?決策應當遵行怎樣的程序?這些問題尚有待進一步明確。明確主導部門、調整權限和決策程序,才能夠使籌資調整政策不會因領導人變更而變化,才能最終建立起制度化、規范化的籌資調整機制。

在上述各要素中,如何組織實施對制度的日常監控和對籌資調整的定期評估,是籌資調整能夠“有據可依”、解決調整的隨意性和短期性問題的關鍵和難點。因此,我們將在下節重點闡述這一問題。

二、籌資動態調整的依據研究

理論上多種動態變化因素可能會對籌資水平造成影響。這些因素大致可歸結為兩大類:第一類是制度內部的“拉動”因素,源自過去的籌資政策及醫保制度運行效果指標反饋。因為醫保籌資調整的目標歸根結底是為了在確保基金長期平衡和制度可持續發展的前提下為城鄉居民提供公平、適度的基本醫療保障,如果城鄉差距過大、保障水平過低、居民醫療自費負擔過重,或者在既定的制度條件下基金收支壓力過大,都意味著籌資需要進行調整。第二類是制度外部環境的“推動”因素,反映了醫保制度外部各項社會經濟環境條件的動態變化,包括老齡化和疾病譜變化、籌資主體的經濟承受能力變化、城鄉醫保一體化進程中的報銷比例等制度變量的調整等。醫保籌資和待遇水平調整不僅需要考慮制度內部的運行效果反饋信息,也需要體現外部環境條件的變化。顯然,無論是“拉動因素”,還是“推動因素”,都是動態變化的。這就決定了醫保籌資調整應該也是動態的。我們需要綜合考慮上述兩大類因素變化的動態循環往復過程,從日常預警和定期評估兩方面出發,重點研究籌資水平調整依據問題。

(一)日常監測和預警

基本醫療保險制度旨在分散疾病經濟風險,為城鄉居民提供適度水平的保障。籌資水平直接影響保障水平。如果籌資水平過低,不僅無法實現制度設計的初衷,也會增大醫保基金“收不抵支”風險,影響制度的可持續性。因此,為了兼顧公平與效率,有必要從“保障效果”和“基金風險”兩個方面構建籌資水平調整的日常預警指標體系,對既定籌資水平下的制度運行效果進行日常監測和預警。

1.保障效果衡量。在既定籌資水平下,基本醫療保險保障效果如何?這是日常監測和預警中首要應關注的問題。為此,可以基于信息化條件下的醫療保險運行數據,建立起日常預警指標體系來綜合分析。這一指標體系應考慮的指標至少包括:住院補償比、門診補償比、平均自費負擔、災難性支出發生率等指標。其中,住院和門診補償比應考察“實際補償比”,即醫保基金報銷的醫療費用占居民實際發生的政策范圍內醫療費用之比。《意見》指出,要“穩定住院保障水平,政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右”。但這一指標實際上指的是規定的名義住院補償比,并不能直接反映真實的保障水平。因為實際醫療費用的報銷還要受到“三大目錄”(醫保可報銷的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準)及起付線、封頂線的限制,只有實際補償比才能反映實際保障水平[12],才能作為衡量保障效果的核心指標。其次,有必要基于城鄉居民受益視角,分析醫保制度在降低居民醫療費用負擔和防范災難性衛生支出方面起到的作用,因此,需要在日常監測中設立平均自費負擔、災難性支出發生率等指標。另外,因為城鄉醫保一體化進程也是城鄉居民基本醫療保險制度整合和實現相對統一的過程,保障效果還應當包括對城鄉保障水平差距的衡量。從公平可持續的原則出發,有必要綜合考慮城鄉制度、居民收入及醫療消費水平等方面的差異,將城鄉保障水平差距控制在合理的水平。

2.基金風險衡量。在既定籌資和待遇水平下,考察基本醫療保險的基金風險,首先需要分析醫療保險與基金支出情況相關的指標。這些指標可包括住院率、門診率、人均(次均)住院費用及其增長率、人均(次均)住院支出及其增長率、統籌基金支出增長率等。其中,住院率是住院人次數占參保人數的比例,門診率是門診人次數占參保人數的比例,二者是統籌基金支出增長的驅動因素,因為就診率增加會造成住院醫療費用上升,進而增加統籌基金支出。人均(次均)住院費用反映平均每人(每次)住院所發生醫療費用;人均(次均)住院支出則反映平均每人(每次)住院由醫保基金支出的金額。統籌基金支出增長率則反映特定時期基金支出的環比和同比增長速度,可以結合醫療費用增長率指標一起分析。若人均(次均)住院支出過大、或者基金支出的增長速度趕不上醫療費用增長幅度,都將提示我們基金運行存在風險,考慮籌資調整的必要性。

其次,需要分析基金收支缺口和基金結余率指標。按照“以收定支、略有結余”的原則,可以隨時或定期測算統籌地區的基金收支缺口和基金結余率,以衡量統籌基金運行的短期風險。其中,基金結余是反映保險基金充裕程度的關鍵指標,可分為當期結余和累計結余。根據國家人社部相關規定,基金累計結余作為風險預警監測的關鍵指標,應保證不低于6～9個月的平均支付水平。當結余率過低甚至負結余,就意味著需要進行合理的政策調整。

(二)籌資調整的定期評估

定期評估是為了監測外部社會經濟條件變化對籌資調整依據的影響,增強調整決策的科學性和可持續性。因此,需要建立綜合性評估框架,對調整的必要性和幅度進行評估。評估指標體系至少需要考慮四個方面的因素：一是老齡化、疾病譜變化、醫療消費行為或趨勢變化等可能引致需求變動的因素;二是城鄉醫保一體化進程中的報銷比例、“三大目錄”等制度供給變量調整;三是GDP增長、財政收入增長、居民個人收入變動等影響籌資主體經濟承受能力的因素;四是在擴大財政投入的同時,還應當關注財政資金的使用效率,這就需要對各級政府財政補貼績效進行定期綜合評估。

1.需求變動。(1)人口老齡化加劇會導致醫療費用持續增長,對統籌基金造成巨大壓力和挑戰。作為世界上人口最多的國家,“未富先老”，老齡人口龐大。《2017年國民經濟和社會發展統計公報》顯示,截止2017年末中國60歲及以上老年人口達到2.41億人,占人口總數的17.3%;65歲及以上的老年人口也達到1.58億人,占人口總數的11.4%。我國正在向深度老齡化快速邁進。(2)我國城鄉居民的疾病譜正在發生重大變化。第五次國家衛生服務調查結果顯示,我國居民慢性病患病率正在急劇上升,其中,老年群體是心臟病、高血壓、糖尿病等慢性病患病率最高的群體。慢性病療程長,通常需要持續性醫療費用支出,正在給醫保基金造成持續的壓力。(3)隨著生活水平的提高,城鄉居民的醫療消費觀念和消費行為也在發生變化。醫療需求不再簡單地為了修復勞動力,而是逐漸從治愈疾病向促進健康方向轉變。在醫療服務化方面,患者不僅追求良好的醫療質量,還追求良好的醫療環境和周到的服務,這些變化也會影響醫保籌資需求，進而影響醫保籌資水平。

2.制度供給變動。與最早建立的職工醫保相比,城鄉居民醫保的總體保障水平偏低。隨著城鄉醫保制度的趨同和農村醫療保障水平的不斷提升,農村居民的醫療服務需求將不斷釋放,城鄉醫療支出差距將不斷縮小。為了縮小城鄉醫療保障差距,體現社會公平,滿足城鄉居民日益增長的醫療保障需求,在適當提升總體保障水平的同時,需要相對更快地提高農村居民的保障水平。因此,城鄉一體化的不斷推進勢必會對醫保籌資水平造成影響,具體而言,需要綜合考慮報銷比例調整、起付線調整、封頂線調整以及“三大目錄”調整等制度供給變動因素,對籌資水平調整的必要性和幅度進行定期評估。

3.政府和居民承受能力變動。城鄉居民基本醫療保險主要依賴政府補貼和居民個人進行籌資。《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》提出,要“在繼續加大財政投入、提高政府補助標準的同時,強化個人參保意識,適當提高個人繳費比重”。但政府補助和個人繳費不能無限地提高,還需要考慮兩個主體的經濟承受能力。

政府和居民的承受能力評估應當以籌資責任的合理劃分為前提。首先要明確各級政府提供的財政補貼與個人籌資之間的責任比例,其次要根據地方實際情況,對省、市、縣(鎮)各級地方政府之間的財政責任進行分攤。在此基礎上,就政府而言,需要考慮GDP增長率、財政收入增長率、醫保財政補貼增長率占財政收入的比例等指標,并結合基金支出增長情況,對財政補貼的可持續性和承受能力進行定期評估。就居民而言,要使個人繳費標準與城鄉居民收入相銜接,不僅需要考慮城鄉居民收入水平增長,還要反過來考察居民繳費負擔,適度體現城鄉居民的承受能力變動。

4.財政補貼績效評價。醫療保障體系不能僅僅依賴擴大政府投入,而應當更加重視績效評價和投入資源的有效配置,已經是越來越多學者的共識[13-14]。過度依賴高投入而忽視對產出和結果的追蹤問效,已經被證明是2009年“新醫改”以來醫療保障體系效率不佳的根源之一[15]。加強財政補貼績效評價,不僅有利于形成追蹤問效機制,提高財政補貼資金的使用效益,也可以為財政補貼政策調整提供依據。

三、籌資動態調整機制的理論構建

(一)籌資動態調整機制的基本框架

綜上所述,我們以精算機制為核心,構建城鄉居民醫保的籌資動態調整系統(見圖1)。

圖1 城鄉居民醫保籌資動態調整示意圖

根據保險精算原理,一定時期的醫保籌資水平,受到人口結構、城鎮化、利率變化、醫療費用增長率和城鄉醫保一體化進程的保障水平調整等多種因素影響。綜合考慮這些因素的精算結果,應當是基于穩定可持續視角的參照性*之所以稱為“參照性”,是因為:(1)根據保險精算測算出的未來籌資水平,是測算時點對未來一定時期各年的籌資水平預測。因為精算是定期進行的,下一期進行測算時,相關參數將發生變化,從而使不同測算時點得到的結果不盡相同。(2)保險精算結果是確定籌資水平的關鍵,但不是全部,實踐中還可能需要考慮制度運行狀況及各地實際情況對精算結果進行微調。籌資水平，根據既定的補貼政策和參照性籌資水平,可以得出初步的補貼水平。

籌資和補貼水平一旦確定,就可以作為關鍵政策變量投入實際的醫療保險運營。根據“以收定支、略有結余”原則,既定的籌資和補貼水平大致確定了醫保待遇水平。在制度的日常運行中,通過對預先建立的日常預警指標體系進行監控,初步判斷現有的籌資和補貼能否達到預定的保障效果及能否使統籌基金維持收支平衡。這種以保障效果和基金風險為主要內容的日常監測,是基于醫保數據庫的微觀個體信息對制度運行狀況的常規監測,可作為完善醫療費用控制和醫保基金管理等工作的依據,也可以為籌資水平的定期調整評估奠定基礎。從穩定性原則出發,除非出現重大異常的警示,才會涉及籌資和補貼水平的臨時調整。

籌資動態調整機制的關鍵是定期評估機制。在制度運行一段時間(建議為1～2年)之后,需要綜合考慮各種社會經濟變化因素,對籌資調整方向和幅度進行綜合考察。其中,通過分析人口結構、疾病譜變化、醫療需求行為變化等可能帶來的醫療費用增長,以及城鄉一體化進程中醫保制度的“三大目錄”擴展和起付線、封頂線和報銷比例的調整能造成的影響,并結合制度運行的歷史數據,為總體籌資水平(籌資政策)調整提供依據;通過分析政府和個人的經濟承受能力,以及對過去提供的財政補貼進行系統的績效評價,為補貼政策(水平)調整提供依據。然后,綜合考慮上述各個重要變量已經發生的變化,再運用精算方法對籌資水平調整進行測算,并結合精算結果和籌資主體的承受能力評估,得出新時期補貼水平調整的數值。新的籌資和補貼水平確定下來之后,又將在日常預警和定期評估的基礎上,開始新一輪動態運行。這一過程以精算機制為核心,循環往復,不斷進行,體現各種宏微觀變化因素,伴隨著城鄉醫保體系的整個生命周期。

(二)各主體的權限和決策程序

根據2018年全國“兩會”公布的《深化黨和國家機構改革方案》,整合原人社、民政、衛計委、發改委等多個部門的相關職能,將基本醫療保險、醫療救助、藥品和醫療服務價格管理等職責整合,組建國家醫療保障局,作為國務院直屬機構負責醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實施。鑒于全國大多數地區的改革實踐都明確了城鄉居民醫保歸口原人社部主管,新成立的國家醫療保障局應當在城鄉居民醫保籌資調整中承擔牽頭和組織的角色,包括:根據城鄉一體化進程調整和完善城鄉居民醫療保險制度;全面監控各地醫療保險運行狀況;確立醫保籌資調整頻率、調整時機、目標保障水平等相關政策;建立合理的評估框架對醫保制度外部環境進行定期評估,組織人員對籌資調整幅度進行定期精算,使籌資水平調整有據可依;考慮地區差異定期頒布全國性籌資水平調整的指導性標準。

國家財政部是補貼政策調整的執行主體,有權根據國務院的政策指引確定城鄉居民醫保的補貼政策細則,包括補貼力度和補貼的地區分配。負責全面監督管理醫保財政補貼資金的收支運用情況;牽頭組織人社、衛生部門定期對財政補貼績效進行評價,努力增強財政補貼資金的使用效率;負責組織專門機構,研究經濟環境、消費水平等因素定期評估政府和居民個人的保費支付能力;綜合考慮財政補貼績效和支付能力變化，定期對財政補貼政策進行調整。

國家衛生健康委員會(簡稱“衛健委”)作為全國醫療衛生機構的主管部門,是醫保、醫療和醫藥“三醫聯動”改革的關鍵角色,在控制和報告醫療費用不合理增長方面起著不可替代的作用。醫療費用增長是醫保基金支出的源頭,也是影響醫保籌資調整的最為關鍵的變量。因為實際醫療費用的發生綜合反映了疾病譜、醫療技術、居民醫療需求行為等多個方面的變化,衛健委在加強醫療服務監管的同時,要通過分析不同時期、不同地區、不同病種的住院和門診醫療費用支出和增長情況,發掘和研究醫療費用增長規律,定期向人社等相關部門甚至社會公眾發布醫療費用增長分析報告。同時,要根據醫療實踐研究公布常見病的藥品費用標準和手術治療費用標準,為探索推廣按病種付費的醫保支付方式提供條件。

為了增強籌資調整的科學性,國家醫療保障局應當整合原人社部下轄“政策研究司”與財政部下設“政策研究室”的人力資源及數據資源,聯合建立常態化的醫療保險研究機構,主要在兩個方面服務于城鄉醫保一體化進程:一是醫療保險精算。定期的醫療保險精算機制可以使籌資水平的確定和調整建立在科學測算和長期可持續的基礎上,最大限度減少籌資政策調整的短期性和隨意性問題。二是對醫保籌資調整的定期評估。通過組織專門人員研究醫療需求變化、醫保制度調整和籌資主體經濟承受能力變化等社會經濟因素對醫保基金支出的綜合影響,以此為籌資水平調整幅度大小提供依據。綜上所述,城鄉居民醫保籌資動態調整的權限及決策程序見圖2。

圖2 醫保籌資調整各主體的權限和決策程序

如圖2所示:地方醫保機構對醫保制度運行進行日常監測,及時發現問題,并以月報、季報的方式向國家醫療保障局匯報;衛健委基于各級醫療機構的醫療費用支出情況,定期對醫療需求情況進行評估,并向醫療保障局(必要時向社會公眾)提供醫療費用標準及增長分析報告;財政部門通過監控財政補貼運用情況,每年定期對財政補貼績效進行綜合評價,為確定和初步調整財政補貼政策提供依據,并及時將結果通知醫療保障局;醫療保障局一方面通過匯總分析地方醫保機構的日常監測報告,初步考慮籌資水平調整力度,另一方面聯合財政部門通過常態化設立的研究機構,對醫保籌資調整進行定期評估和分析,以精算技術為重要手段確定總體籌資水平,在此基礎上,綜合考慮財政部門的醫保財政補貼政策變動,確定或會同財政部門共同確定籌資結構的調整問題。

四、結 語

城鄉醫保一體化是我國正在進行的重大變革,而籌資問題是其中的核心環節和重要保障。當前,城鄉居民醫保籌資和補貼水平的調整存在短期性和隨意性,未能建立起穩定可持續的籌資動態調整機制,極大地影響了城鄉醫保一體化進程和制度的可持續發展。對此,筆者試圖從理論上對這一問題進行研究,提出以精算機制為核心的醫保籌資動態調整機制的理論框架。

從理論上看,城鄉居民醫保籌資動態調整機制的構建,需要考慮穩定性、可持續性和精算平衡三大原則,包括調整對象、調整依據、調整頻率、調整時機和調整幅度、調整權限和決策程序等多個要素,其中,調整依據是最為關鍵的要素。對此,應當從保障效果和基金風險兩方面建立籌資調整的日常預警指標體系,考慮人口老齡化、醫保制度變動、籌資主體承受能力變動等多個方面的社會經濟因素對籌資調整進行定期評估,并基于日常預警和定期評估對籌資水平和籌資結構進行動態調整。城鄉居民醫保的籌資調整是一個復雜的系統工程。如何建立起制度化、規范化的籌資調整機制需要政府推動和多方協作。