中西醫結合治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征32例

王秀娟，封繼宏，廉 富，蘇景深

（天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由各種肺外、肺內因素引起的進行性呼吸衰竭或急性彌漫性肺損傷［1］，因其起病急、發展迅速，治療效果不理想，已成為重癥醫學科病死率較高的疾患，病死率持續超過40%［2］。本病多數患者因胃腸功能障礙，腸道屏障功能受損，易致細菌及毒素易位，加重感染，導致炎癥瀑布效應并引起彌漫性肺實質損傷，從而加重患者病情。嚴重的肺部感染是ARDS的首要原因，也是 ARDS的常見并發癥之一［3］，其死亡率明顯高于肺外因素所引發的ARDS［4］。我們在西醫綜合治療的基礎上，加用中藥調節胃腸功能治療重癥肺炎合并ARDS 32例，取得較好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 重癥肺炎診斷標準參照 2007年美國胸科學會有關的標準［5］，符合以下1條主要條件或2條次要條件者屬重癥肺炎。主要條件：①需要機械通氣；② 48 h內肺部浸潤增大≥50%；③膿毒性休克；④ 急性腎衰。次要條件：① 呼吸頻率≥30 次 ／min；② PaO2／FiO2＜250；③ 雙肺或多葉受累；④ 收縮壓＜90 mmHg；⑤ 舒張壓＜60 mmHg。ARDS診斷標準參照2012年柏林診斷標準定義［6］：① 新發或進展的呼吸系統癥狀在1周內出現；②胸部X線片或胸部CT表現出不能完全用滲出解釋的雙肺透光減低，以及肺泡或肺組織的萎縮、塌陷或結節影；③ 心功能不全或液體負荷不能完全解釋呼吸衰竭；④ 氧合指數：根據氧合指數指標分為輕、中、重3度。

1.2 中醫辨證標準 參照《2001年全國中西醫結合急救醫學學術會議紀要》［7］中辨證分型標準：①邪熱壅肺，腑氣不通：高熱，面紅，咳嗽氣粗，痰黃黏難出，大便秘結，舌紅苔黃脈洪數；② 濕熱內蘊，胃腸積滯：面黃，身熱不揚，呼吸急促，納差厭油膩，大便黏滯不爽或腸鳴腹瀉，苔黃膩脈滑或濡數；③脾胃氣虛，中氣下陷：身熱自汗，少氣懶言，呼吸微弱，大便頻而量少，甚至大便失禁，舌淡，脈虛大無；④熱盛津傷，燥結陰虧：身熱夜甚，手足心熱，干咳無痰，脘腹脹滿，燥屎艱澀難行，舌紅少苔，脈細數。

1.3 納入標準 ① 年齡18～80歲；② 符合重癥肺炎合并ARDS診斷標準；③ 家屬或患者知情同意者；④ 符合氣管插管適應癥者。

1.4 排除標準 ① 因手術等原因導致不能進食者；② 惡性腫瘤患者；③ 相關藥物過敏史或過敏體質者；④ 臨床資料不完善者。

1.5 一般資料 選取2014年 12月—2017年6月我院收治的64例重癥醫學科住院病人，所有病例均符合重癥肺炎合并ARDS診斷標準，采用數字表法隨機分為觀察組和對照組各32例，2組年齡、性別、APECHEⅡ評分、臟器損傷個數等一般資料比較，無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 ① 機械通氣：采用SERVO-s呼吸機行有創機械通氣，通氣原則為小潮氣量（6 mL／kg），呼吸頻率為 20次／min，吸呼比為 1.5，根據 FiO2-PEEP關聯表，選取相對應的吸氧濃度和PEEP以達到減少氣壓傷、改善氧合的目的；監測每日血氣變化，14 d后記錄患者血氣中動脈血氧分壓（PaO2）水平，不足14 d死亡病人以最終血氣指標為主。② 藥物治療：采用嗎啡（2.5 mg／h）聯合咪唑安定（5 mg／h）鎮靜，抑制患者自主呼吸；所有患者均使用抗生素，其中痰培養回報16例銅綠假單胞菌、10例肺炎克雷伯菌、6例大腸埃希菌、8例耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，14例鮑曼不動菌，6例曲霉菌，4例銅綠假單胞菌合并念珠菌，根據結果選取相應抗生素；應用甲強龍 40 mg／d，連續使用1周；同時聯合使用白蛋白、深靜脈營養、鼻飼營養素以保證患者每日熱量供應在25千卡／kg；予多潘立酮及雙歧桿菌調節胃腸功能紊亂；并發休克、上消化道出血者，則給予抗休克 、止血等治療。③ 俯臥位通氣：所有患者均采用8～12 h俯臥位通氣，以維持肺復張。

表1 2組一般資料比較（x±s）

2.1.2 觀察組 在上述西醫治療的基礎上加用中醫辨證分型治療，① 邪熱壅肺，腑氣不通：運用麻杏石甘湯合承氣湯加減；② 濕熱內蘊，胃腸積滯：茵陳蒿湯加減；③ 脾胃氣虛，中氣下陷：參苓白術散合補中益氣湯加減；④ 熱盛津傷，燥結陰虧：增液承氣湯加減。每日1劑，水煎取汁150 mL，早晚適溫鼻飼，消化道出血或早期胃腸功能衰竭者予腸內保留灌腸。

2.2 觀察指標 ①2組治療前后胃腸功能評分、白蛋白水平（未到14 d死亡的選取死亡前最后一次評分和化驗結果）；② 2組治療前后PO2、白細胞數計數（WBC）、PCT（未到14 d死亡的選取死亡前最后一次化驗）；③ 14 d病死率（死亡包括院內死亡和病情危重自動出院者）。

2.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料屬正態分布的以（）表示，采用t檢驗；不符合正態分布的采用秩和檢驗。

3 治療結果

3.1 病例脫落情況 2組均無脫落及剔除病例。3.2 2組治療前后胃腸功能障礙評分、白蛋白水平比較 見表2。

表2 2組治療前后胃腸功能障礙評分、白蛋白水平比較（x±s）

3.3 2組治療前后 PO2、WBC、PCT水平比較 見表3。

表 3 2 組治療前后 PO2、WBC、PCT 水平比較（x±s）

3.4 2組14 d病死率比較 見表4。

表4 2組14 d病死率比較

4 討論

重癥肺炎多并見多臟器功能不全、休克、多重耐藥等因素，影響抗感染治療效果。腸源性毒素可通過淋巴液、血液進入肺毛細血管中，從而刺激巨噬細胞、中性粒細胞分泌炎癥因子，肺內組織過度性炎癥反應導致 ARDS發生［8-9］。筆者依托中醫辨證思想指導，通過中藥通腑瀉肺、滋陰清熱潤燥、益氣健脾、祛濕瀉濁等方法，調節患者胃腸功能紊亂，可以改善患者胃腸功能，降低患者的炎性指標，提高PaO2及白蛋白水平，對降低重癥肺炎合并ARDS的病死率有明顯效果。其可能的作用機制在于通過增加胃腸道推進功能，改善胃腸道缺血，抑制菌群移位，減少內毒素的吸收，從而發揮抑菌、抗炎作用［10］。西醫在調整重癥患者胃腸功能紊亂過程中，依靠鼻腸管、胃動力及調整腸道菌群藥物，往往療效一般。臨床將中藥調整胃腸功能紊亂貫穿于重癥肺炎合并ARDS的治療始終，可促進炎癥吸收，改善營養狀態，降低病死率，進而提高臨床治療效果，值得臨床推廣應用。