益氣養陰活血利水中藥復方治療糖尿病視網膜病變16例

陳向東，劉志敏，聶輔嬌，孫淑銘，謝 鶴，覃艮艷，彭 俊，彭清華

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是一種嚴重危害視力的視網膜微血管病變，受持續高血糖及其他與糖尿病（diabetes mellitus，DM）聯系的狀態（如高血壓、高血脂）的影響［1-2］。隨著DM患者人數的快速增長和壽命的延長，DR發病率逐步增加，已成為人類致盲的最主要疾病之一［3］。臨床中治療DR主要采取抗VEGF、改善微循環等藥物及激光光凝、玻璃體切除等手術治療［4-6］，此類治療存在著費用昂貴、療效反復、易復發、風險大等弊端，因此，開發療效確切、經濟型的藥物尤為重要。本研究采用益氣養陰活血利水中藥復方治療DR 16例，臨床療效顯著，現將結果報告如下，希望為防治DR提供有效途徑。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 中醫辨證標準 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］辨為氣陰兩虛、脈絡瘀阻證。主癥：視物昏朦，目睛干澀；兼證：氣短懶言，倦怠乏力，五心煩熱，口干咽燥，大便秘結；舌脈：舌體胖大或舌紅苔少或舌紫黯有瘀斑，脈細數或弦。具備上述主癥并同時具備次癥2項以上，參考舌脈即可診斷。

1.1.2 西醫診斷標準 糖尿病診斷標準參照世界衛生組織（WHO）關于糖尿病的診斷標準［8］；糖尿病視網膜病變診斷及分期標準參照第三屆全國眼科學術會議制定的《糖尿病視網膜病變分期標準》［9］。

1.2 納入標準 ① 符合以上中醫辨證和西醫診斷標準；② 血糖控制穩定，年齡20～70歲；③ 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ① 既往有眼外傷史、內眼手術史及其他視網膜病變史者；② 血糖波動較大、控制不穩定者；③ 屈光間質明顯混濁者；④ 其他青光眼、葡萄膜炎、視神經疾病等眼部疾病，妨礙眼底檢查者；⑤ 合并較嚴重的糖尿病心腦血管、肝、腎等并發癥者；⑥ 有嚴重的高血壓、消化道潰瘍、心臟病等全身系統疾病者。

1.4 剔除標準 已入組病例但符合以下之一者，予以剔除：① 誤診、誤納的病例；② 病情進展須更換治療方案或手術治療者；③ 未按規定用藥者；④觀察期不滿一半療程，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.5 一般資料 收集2014年9月—2016年12月我院眼科門診病人46例92只眼，以患者門診就診順序進行排號，按照隨機數字表余數法進行分組，遵循隨機、對照、均衡原則進行調整，將納入的患者編號配對，列出樣本的隨機分配表格進行分組，分為實驗組16例（32只眼）、對照組 16例（32只眼）和空白組14例（28只眼）。3組性別、年齡、病程、視力、病變分期等方面比較，均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

1.6 治療方法

1.6.1 空白組 采用格列齊特緩釋片［萬特制藥（海南）有限公司］口服，60 mg／次，1 次 ／d。

1.6.2 對照組 在空白組治療基礎上加服羥苯磺酸鈣膠囊（安多明，貴州天安藥業股份有限公司），0.5 g／次，2 次 ／d。

1.6.3 實驗組 在空白組治療基礎上同時采用益氣養陰活血利水中藥復方（自擬方）口服，藥物組成：黃芪 15 g，黃精 10 g，生地黃 15 g，墨旱蓮 15 g，蠐螬 10 g，生蒲黃 10 g，葛根 10 g，茯苓 15 g，益母草15 g。本院代煎，200 mL／次，分早晚2次口服。

表1 3組一般資料比較

表1 3組一般資料比較

組別實驗組對照組空白組男／女9／7 9／7 6／8年齡／歲60.75±6.58 58.06±6.62 59.57±6.46 DR病程／d 242.50±357.72 265.00±323.87 190.00±378.76視力0.68±0.26 0.74±0.29 0.73±0.28 I期567病變分期／例Ⅱ期13 11 14Ⅲ期14 57

3組均治療1個月為1個療程，共服用3個療程。治療期間囑患者規律作息，清淡飲食，忌食辛辣肥甘之品。

1.7 觀察指標

1.7.1 觀察指標 ① 視力：用國際標準視力表檢測視力（最佳矯正視力），治療前及每1個療程治療后測量1次，共4次。② 視網膜出血、水腫、滲出吸收時間：經檢眼鏡、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）及熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）觀察眼底視網膜情況，治療前及每2周治療后測量1次，共7次。③ FFA視網膜循環時間（retina circulation time，RCT）：計算從視網膜動脈在盤緣見到熒光至視網膜任一靜脈出現熒光的時間，治療前后測量1次。④ 中醫證候積分評定：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］，治療前后評定 1 次。

1.7.2 安全性指標 于治療前后行血、尿、便三大常規化驗，心電圖（ECG）及 ALT、BUN、Cr檢查。

1.8 療效判定標準 根據《眼底病診斷與治療》［10］評定：顯效，視力較之前提高2行及以上，視網膜出血斑、微血管瘤較之前減少50%以上，伴黃斑水腫者水腫消退或程度減輕；有效，視力較之前提高1行，視網膜出血斑、微血管瘤較之前減少1%～50%，伴黃斑水腫者水腫減輕；無效，經治療后視力未改善甚至減退，視網膜出血斑、微血管瘤未減少甚至增加，伴黃斑水腫者水腫程度未減輕甚至加重。

總有效率＝［（顯效＋有效）例數／總例數］×100%。

1.9 統計學方法 應用SPSS 24.0統計軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布的以（x±s）表示，若滿足正態性和方差齊性，多組比較采用方差分析（LSD法及 Dunnett法），不滿足正態性和方差齊性，則采用非參多重比較；計數資料采用χ2檢驗，方差不齊者進行秩和檢驗。

2 結 果

2.1 3組療效比較 見表2。

表2 3組療效比較

2.2 3組治療前后視力比較 見表3。

表3 3組治療前后視力比較（x±s）

2.3 3組治療前后視網膜出血、水腫、滲出吸收時間比較比較 見表4。

表4 3組治療前后視網膜出血、水腫、滲出吸收時間比較（）

表4 3組治療前后視網膜出血、水腫、滲出吸收時間比較（）

注：與對照組比較，1） p＜0.05；與空白組比較，2） p＜0.05。

組別實驗組對照組空白組眼數32 32 28出血4.12±0.711）2）5.00±2.27 5.71±2.97水腫5.00±2.031）2）6.00±2.87 7.14±3.50滲出9.25±1.881）2）10.25±2.02 11.14±1.67

2.4 3組治療前后RCT比較 見表5。

表5 3組治療前后RCT比較（）

表5 3組治療前后RCT比較（）

注：與對照組比較，1） p＜0.05；與空白組比較，2） p＜0.05。

組別實驗組對照組空白組眼數32 32 28治療前7.56±1.321）2）8.19±1.38 8.29±1.14治療后6.13±1.091）2）7.50±1.21 8.00±1.18

2.5 3組治療前后中醫證候積分改善比較 見表6。

表6 3組治療前后中醫證候積分改善比較（分

表6 3組治療前后中醫證候積分改善比較（分

注：與對照組比較，1） p＜0.05；與空白組比較，2） p＜0.05。

組別實驗組對照組空白組n 16 16 14治療前7.44±3.221）2）8.13±2.03 6.79±3.14治療后5.94±2.841）2）8.31±2.02 7.21±2.52

3 討論

糖尿病視網膜病變病機十分復雜，但基本認為是由于胰島素分泌絕對或相對不足，導致全身內分泌調節失常及代謝紊亂，引起視網膜毛細血管周細胞喪失、微血管瘤形成和毛細血管基膜增厚等病理改變，從而表現為視網膜熒光素滲漏、毛細血管擴張、微血管瘤毛細血管閉塞以及出血、滲出［11］。中醫學認為 DR 屬于“消渴目病”“視瞻昏渺”等范疇［12-13］。自金元期間即有消渴病引發眼病的記載，對于DR的病因病機，歷代醫家眾說紛紜：肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷目絡，可引發此病；脾虛氣弱，統攝無權，致血溢脈外，運化失司致水濕上泛，網膜及黃斑水腫、滲出，可表現此病；亦有提出血瘀阻絡是其重要病機之一［14］。導師彭清華教授認為本病常發生于糖尿病后期，雖有臟腑虛實偏重，但總體病機仍符合氣陰兩虛為本，血瘀水停為標，是本虛標實、虛實夾雜之證。導師根據本病特點確立了“益氣養陰、活血利水”的治療法則［15-17］，并結合多年臨證經驗，自擬益氣養陰活血利水中藥復方，方中君以黃芪、生地黃益氣養陰；臣以黃精、墨旱蓮滋陰養腎生精，生蒲黃、葛根散瘀血、生新血；佐以茯苓、益母草健脾培土利水；使以蠐螬血肉有情之品雙補氣血。諸藥共奏益氣養陰、活血利水之功效。

現代藥理研究［18-19］表明：黃芪多糖能降低四氧嘧啶導致的糖尿病大鼠血糖水平，增高胰島素水平，減輕內皮細胞損傷和功能障礙；葛根素具有明顯的降低血糖的作用，可降低糖尿病患者及大鼠血清TNF-a含量，對干預糖尿病血管并發癥具有積極意義。大量臨床研究及實驗研究［16-17］表明：益氣養陰化瘀中藥可縮短視網膜動靜脈循環時間，減少視網膜血管瘤，減輕視網膜熒光滲漏，縮小毛細血管無灌注區面積。同時前期實驗研究已證實益氣養陰活血利水中藥能夠減輕視網膜組織及細胞的形態學損傷，改善視功能。

本研究結果顯示：實驗組在視力，視網膜出血、水腫、滲出吸收時間，FFA視網膜循環時間，中醫證候積分改善方面，均優于對照組和空白組，說明益氣養陰活血利水中藥復方能提高DR視力，促進視網膜出血、水腫、滲出的吸收，促進眼部視網膜微循環，改善中醫證候。

綜上所述，益氣養陰活血利水中藥復方在治療氣陰兩虛、脈絡瘀阻證型DR具有較好的臨床療效，能提高DR視力，促進視網膜出血、水腫、滲出的吸收，促進眼部視網膜微循環，改善中醫證候。研究中未發現該中藥復方對心、肝、腎功能損害，具有較為廣泛的應用前景。但本研究仍存在一些問題：研究樣本過小致結果缺乏說服力，亟需開展多中心、前瞻性的隨機對照研究。