隱匿型冠心病患者竇性心率震蕩及心率變異性探討

于迎根

隱匿型冠心病(latent coronary heart disease，LCHD)是指中年以上患者靜息時或運動后心電圖有心肌缺血表現，但無胸悶、胸痛、氣短等臨床癥狀，其心電圖改變也不能用其他原因解釋。此類患者會突然發生心絞痛或心肌梗死，甚至可能發生猝死，因此對其臨床預后應予以足夠重視[1]。竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)和心率變異性(heart rate variability，HRV)檢測是目前測定自主神經功能的簡便、無創的可靠方法[2-3]。以往有關LCHD患者的HRT和HRV變化預警作用的報道甚少。本研究利用24 h動態心電圖記錄，對LCHD患者組和對照組HRT和HRV檢測指標進行比較和分析，旨在探討其對LCHD患者危險性評估和預測的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年6月來我院做健康體檢，且動態心電圖檢查提示有心肌缺血表現但無臨床癥狀者為LCHD組，共55例，其中男38例、女17例，年齡45～72(67.45±8.68)歲。選取無心肌缺血表現的健康對照組32例，其中男20例、女12例，年齡42～70(62.14±9.26)歲。LCHD診斷標準：J點后0.08 s ST段呈水平或下斜型壓低1 mm或ST段抬高>1 mm，持續時間>1 min。所有受檢者均排除心肌病、心肌梗死、心房顫動、房室阻滯以及病態竇房結綜合征等，同時也剔除影響HRT、HRV檢測值的有關因素，如服用影響自主神經的藥物及抗心律失常藥物等，并排除所選受檢者動態心電監測中無單一室性早搏的竇性心律患者，以確保能進行竇性心率震蕩分析。組間性別、年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

采用美國GE Marquette動態心電圖分析系統，對受檢者進行24 h動態心電監測，記錄患者24 h的心電圖。通過動態心電圖分析系統自動識別并結合人機對話分析判斷，并去除偽差和干擾。

HRT數值的獲得：隨機選出符合條件的5次以上單個室性早搏(室性早搏前2個和后20個心搏均為竇性節律)，以確保單次觸發事件是真性室性早搏。HRT測定選取震蕩發作(TO)和震蕩斜率(TS)兩個量化指標。TO是指室性早搏后竇性心律加速的總和，而TS是指竇性心律加速后的竇性減速現象，由心率減速的最大斜率來表示。采用Schmidt研究組計算法算出HRT的均值，即TO=(R-R1+R-R2)-(R-R-1+R-R-2)/ (R-R-1+R-R-2)×100%。篩選標準：TO<0(正常)，顯示室性早搏后竇性心率出現加速現象；TS>2.5 ms /RR(正常)，顯示竇性心率加速后出現減速現象，提示室性早搏后存在HRT現象。反之，TO≥0(異常)，TS≤2.5 ms/RR(異常)，提示室性早搏后HRT現象減弱或消失。

HRV數值的獲取：通過動態心電圖自動識別24 h正常竇性NN間期(即R-R間期)，剔除早搏前、后的正常竇性心搏間期(聯律間期和代償間歇)，自動算出HRV各項標量。時域指標：正常NN間期的標準差(SDNN)，每5 min NN間期平均值標準差(SDANN)，相鄰NN間期差的均方根(rMSSD)，相鄰NN間期差值>50 ms的百分數(pNN50)。頻域指標：總功率(TP)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)及低高頻比值(LF/HF)。

1.3 統計學處理

2 結果

兩組的HRT和HRV數值比較顯示：LCHD組HRT指標中的TO值明顯高于對照組，而TS值明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。HRV時域指標中的SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50指標值和頻域指標中的TP、LF、HF、LF/HF指標值，LCHD組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 隱匿型冠心病組與對照組的心率震蕩指標比較

5 討論

LCHD亦稱無癥狀性冠心病，是冠心病的一種特殊類型，也是一種無臨床癥狀的心肌缺血疾患。患者雖有單純的冠狀動脈硬化，但病變較輕或痛閾值升高以及有較好的側支循環形成，而多無明顯的臨床癥狀。患者在休息時或運動后心電圖檢查出現陽性表現，因此也被認為是早期冠心病的一種，此類患者存在突然發作心絞痛或心肌梗死的可能，也存在發生心力衰竭或嚴重心律失常的風險，個別患者還可能出現心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)[4]。由于病情極容易被掩蓋而被忽視，因此對此類患者的危險性預后評估顯得尤為重要。LCHD患者的高危性，主要表現在自主神經對冠狀動脈張力的調節功能紊亂或減弱[5]。心率震蕩(HRT)是一次室性早搏后竇性心律先加速后減速的雙相式變化現象，是自主神經對內源性刺激所作出的迅速且靈敏的反應。單發室性早搏后的快速調節作用，反映了竇房結的雙相變時功能。健康人群或低危患者中存在著典型的HRT現象，而可能突發心梗甚至猝死的高危患者HRT現象明顯減弱或消失[6]。自主神經的調節功能與SCD密切相關，HRT現象是目前反映自主神經調節功能最為客觀有效的方法之一，HRT參數的異常，客觀上反映出心臟性疾患危險度的增加[7]。本研究顯示，與對照組比較，LCHD組HRT中的TO值明顯升高，TS值明顯降低，表明LCHD患者自主神經功能已受損。其機制可能因LCHD患者的心肌長期處于缺血缺氧狀態，導致心臟交感神經興奮性增強，迷走神經張力減小，心率加快，壓力感受器敏感性下降，壓力反射變鈍，致使一次室性早搏后的竇性心率震蕩減弱或消失。HRV能夠反映心率的快慢差異現象，能分析逐個心動周期的細微時間及其規律的變化，與心臟自主神經功能有關，也是評價機體交感神經和迷走神經張力相互平衡的重要指標之一。HRV的時域指標能較好地反映迷走神經的活動，其中SDNN、rMSSD、pNN50等指標最常用，其數值降低反映迷走神經功能減退。頻域指標中的TP是反映總的自主神經張力指標，HF和LF分別反映迷走神經和交感神經張力指標，而LF/HF比值反映了兩者的平衡性。本研究結果顯示，LCHD組SDNN、rMSSD、pNN50和TP、HF、LF、LF/HF均低于對照組，提示LCHD患者心血管自主神經調節功能受到損害，迷走神經活性的降低減弱了對抗交感神經活動的作用，導致交感神經活動占優勢，增加了LCHD的危險性。

表2 隱匿型冠心病組與對照組的心率變異性指標比較

心率震蕩和心率變異性均是監測自主神經調節功能的有效手段，具有簡單、無創、實用等特點，其中心率震蕩尤為敏感，兩者合理結合能提高評估的準確性和可靠性。有研究報道，自主神經功能失調與一些心血管疾病的死亡率，尤其是心源性猝死率有關[8]。總之，LCHD患者雖無臨床癥狀，但冠狀動脈已輕度病變，心肌細胞長期處于缺血狀態，極易突發心血管疾患，本研究結果顯示受檢LCHD患者HRT和HRV各項指標均有異常，提示存在器質性病變，并可能有猝死風險，故及早診斷并提醒這類患者，以便提前采取干預措施，對預防心源性突發事件具有重要的臨床意義。