不同導聯J波對急性ST段抬高型心肌梗死患者心室顫動的預測價值

劉春露 張樹龍 張曙影 江雪 金哲

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI)被稱為威脅人類健康的“頭號殺手”，具有發病急、病情危重、病死率高等特點。心電圖憑借其操作簡單便捷、經濟實用等優勢，被世界衛生組織(WHO)等機構列為迅速確診心肌梗死的重要手段之一。研究表明，惡性心律失常尤其是心室顫動(室顫)是導致ASTEMI 死亡的主要原因。ASTEMI 伴有心電圖J波者，其惡性心律失常(尤其是室顫)的發生風險顯著升高[1-3]，提示J波對ASTEMI 患者的預后有一定的預測價值。心電圖J波也成為現今心電學臨床研究的熱點之一[4]。本文中的“J波”是指冠狀動脈(冠脈)阻塞或功能性痙攣出現急性心肌缺血時，J波新出現或原本就有的J波振幅增大或時限延長[5-7]。它屬于心肌缺血伴發的一種急性期的心電圖改變。

目前，有關不同導聯J波對ASTEMI患者出現室顫的預測價值尚未見報道。本研究回顧性分析了近年來我院ASTEMI住院患者的心電圖資料，探討了不同導聯J波與急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后短期內發生惡性心律失常(特別是室顫)的關系[7-9]，旨在為早期快速識別和及時處理此類高危患者提供臨床依據，從而提高患者的生存率。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月至2017年1月在我院確診為ASTEMI并出現缺血性J波的患者588例。ASTEMI診斷標準符合2015年中華醫學會心血管病學分會制定的急性ST段抬高型心肌梗死確診規范[10-11]。所有入選患者均已簽署知情同意書，符合倫理學原則。排除標準：排除ASTEMI伴低體溫者、高鈣血癥者、酸堿平衡失調者、合并神經系統疾病(如腦血栓、腦出血等)者、患有特殊類型心臟病(如風心病、心肌病、擴心病等)者、近2～3周內服用洋地黃類藥物、入院時已出現心源性休克、心肺復蘇術后者及病歷資料不全者。對入選研究對象均行18導聯心電圖檢查，走紙速度25 mm/s。

1.2 J波形態的診斷標準

對J波形態的診斷，須符合以下4條診斷標準[12-13]：① J點抬高，J波形成(時限>20 ms，振幅>0.1 mV)；② J波和抬高的ST段及T波上升支融為一體，并呈弓背向下抬高；③ ≥2個導聯上均存在J波；④ QT間期正常(350 ms≤QT間期≤440 ms)。

1.3 研究方法

分析入選患者的心電圖資料。根據是否出現室顫，將所有588例ASTEMI患者分為室顫組(38例)及非室顫組(550例)，比較兩組的基本臨床資料、心肌標志物(CK、CK-MB、肌鈣蛋白)水平。再按照缺血性J波出現導聯的不同，將室顫組分為下壁、前壁及側壁三組，并分析不同導聯缺血性J波與室顫發生的相關性。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 基本臨床資料比較

比較室顫組和非室顫組患者的基本臨床資料(性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史)以及心肌標志物(CK、CK-MB、肌鈣蛋白)水平，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 室顫組和非室顫組基本臨床資料的比較

2.2 不同部位心肌梗死患者室顫發生情況比較

在非室顫組550例患者中，心肌梗死的發生部位分布如下：下壁145例，其中下壁合并右室101例；前壁166例；側壁239例。在室顫組38例患者中，23例發生下壁心肌梗死，前壁10例，側壁5例，其中，下壁心肌梗死患者中有16例合并右室梗死。當J波出現在不同梗死部位時，室顫的發生率由高到低，依次為下壁>前壁>側壁，三組之間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同部位心肌梗死患者室顫發生情況比較

a：下壁與前壁比較，P=0.012；b：下壁合并右室與前壁比較，P=0.018;c：前壁與側壁比較，P=0.048；d：側壁與下壁比較，P=0.001。各組P值均<0.05，差異有統計學意義

2.3 不同部位J波對發生室顫的預測價值

對室顫組的所有38例患者,統計不同梗死部位的室顫發生率。通過繪制ROC曲線，可觀察到不同梗死部位室顫的發生率由高到低為下壁>前壁>側壁，三組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

3 討論

研究表明，ASTEMI患者中若出現J波，則室顫發生率明顯升高[5, 14]。這表明J波對ASTEMI患者室顫的發生具有一定的預測價值。這可能是由于梗死心肌沒有了常規的心電變化，缺少血流供應的心肌及其外膜細胞和M細胞發出的動作電位會明顯緊縮，平臺期消失，而其他正常心肌細胞和M細胞發出的動作電位沒有變化或出現增長。若Ito誘導的心肌外膜所發出動作電位的“拱頂”消失，使心肌的內外膜出現“拱頂”缺如的非均一性，那么就會在心肌外膜表面形成具有顯著異質性的復極，并在局部心肌缺血的情形下顯著擴大，且可見于缺血邊緣帶。而缺血邊緣帶Ito會誘導心肌外膜發出動作電位，這個動作電位的“拱頂”區域的非均一性缺如也間接加速了2相折返的發生與進展。這就是所謂的“2相折返機制”，其在心電圖上表現為T波上的一陣室性早搏，即RonT，從而容易造成室顫甚至猝死。這就是2相折返的主要離子細胞學基礎。由此可以看出，J波與室顫關系密切，是心臟猝死高危預警的心電學指標[15]。

圖1 ROC曲線

ASTEMI是心血管急危重癥，雖然隨著臨床治療技術的不斷發展，其治愈率不斷提高，但心肌梗死后出現的室顫仍是患者死亡的重要原因。流行病學資料顯示，ASTEMI患者的院內室顫發生率在5%～10%[16]，本研究結果(6.9%)與之相符。本研究中得出，當J波出現在不同導聯，室顫的發生率為下壁>前壁>側壁；若下壁合并右室心肌梗死，室顫發生率較高，值得引起醫務工作者關注。本研究中，室顫組的38例患者中，下壁心肌梗死有23例，其中下壁合并右室心肌梗死的有16例。下壁合并右室心肌梗死時，室顫發生率較高的機制[17]可歸納為，① 由于心室肌細胞的異質性，外向電流介導的動作電位切跡，右心室要比左心室的更為顯著；② 右室供血障礙會引起外向電流的增加，導致心外膜動作電位的變化更顯著，同時亦會引起2相折返，從而造成室顫甚至猝死。

J波的存在通常標志著心肌內外膜之間顯著的復極電位差發生在動作電位1、2相早期，此時的離散度代表心臟電生理活動處于紊亂期，最易出現室顫。由此可見，J波是心臟猝死的高危預警信號。臨床一線醫生應該對AMI患者出現J波的情況保持高度警惕，特別是當下壁合并右室出現J波時，很可能會發生室顫甚至猝死。一旦發現這種心電圖改變，就應及早進行積極、正確的救護，盡力拯救患者生命。

本研究仍存在一些不足之處。由于本研究屬于回顧性、單中心、非隨機的抽樣研究，因此不可避免地存在一定的樣本選擇偏倚，可能會在一定程度上影響到研究結果。加之室顫組的樣本量較小，對患者入院后相關資料掌握不足，未能開展足夠準確的預后分析，今后有待對大樣本作進一步研究。